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mercredi 3 octobre 2018

Angine de poitrine ANGOR

Angine de poitrine ANGOR 
Définition: douleur thoracique qui est une traduction clinique  inconstante  de l'ischémie myocardique. la coronarographie permet le diagnostic de certitude, et, parfois, le traitement par angioplastie. On distingue
    A- Angor stable :
    B- Angor instable :
  1. Angor crescendo
  2. Angor de novo
  3. Angor de repos
  4. L'angor de Prinzmetal : est une forme particulière d'angor spontané: horaires nocturnes, signes ECG particuliers (sus-décalage du segment ST), fréquents troubles du rythme ventriculaire, dont le mécanisme est un spasme coronarien.Prinzmetal
Épidémiologie: Facteurs de risque:
  • Hypercholestérolémie (LDL augmenté, HDL diminué) 
  • Tabac tabagisme 
  • Hypertension artérielle HTA 
  • Diabète 
  • Âge: après 40 ans , chez l'enfant: rechercher une dyslipidémie majeure, une naissance anormale des coronaires, un syndrome de Kawasaki .
  • Sexe masculin : de 40 à 70 ans: homme > femme , après 70 ans: homme = femme. rechercher une maladie de Takayasu en cas d'angor d'une femme jeune.
  • Génétique:  f acteurs héréditaires: hérédité coronarienne polyfactorielle
  • Sédentarité, stress 
  • Obésité IMC obesite
  • Hypertriglycéridémie 
  • Hyperfibrinogénémie
  • Association parfois avec un anévrisme de l'aorte abdominale , athérome diffus (membres inférieurs, vaisseaux du cou ).
Étiologie:
  1. Mécanisme le plus fréquent: ischémie myocardique d'effort sur réduction de calibre coronarien par plaque d'athérome 
  2. Spasme artériel (Prinzmetal, chimiothérapie, cocaïne) 
  3. Angor fonctionnel (rétrécissement aortique, cardiomyopathie hypertrophique, troubles du rythme, insuffisance aortique, anémie)
  4. Causes rares: lupus érythémateux disséminé, maladie de Takayasu et autres vascularites, polyarthrite rhumatoïde, maladies hématologiques, anomalies congénitales des coronaires (anomalie de naissance)
Signes cliniques : precordialgies associées à une anxiété éventuels syncope, nausées, dyspnée, pâleur .
  1. Forme typique: douleur rétrosternale, constrictive, élective à l'effort (ou provoquée par les émotions, la défécation), parfois déclenchée au froid, calmée par le repos et la trinitrine. Irradiations possibles à la mâchoire, aux deux bras (en particulier bras gauche), au dos. 
  2. Formes atypiques (fréquentes): brûlures thoraciques, blocpnée, douleurs abdominales .
Diagnostic différentiel: 4p sur pied ( PPPP I E D ) .
  1. Infarctus (faire ECG successifs et dosage enzymatique) 
  2. Dissection aortique 
  3. Embolie pulmonaire 
  4. Péricardite aiguë (douleur posturale et modifiée par la respiration, frottement péricardique, sus-décalage de ST concave vers le haut)
  5. Spasme œsophagien 
  6. Pancréatite 
  7. Radiculopathie 
  8. Douleurs pariétales 
  9. Prolapsus valvulaire mitral
Examens complémentaires : 
1- Bilan biologique : bilan des facteurs de risque, cholestérol total et LDL cholestérol souvent augmentés, HDL cholestérol souvent bas , glycémie à jeun , fibrinogène plasmatique.
Anatomie pathologique: Athérome des artères coronaires
2- Électrocardiogramme ECG :
  1. Per-critique: troubles de la repolarisation localisé à type de: 
    • ischémie sous-épicardique (onde T négative, symétrique) 
    • lésion sous-endocardique (sous décalage de ST) 
    • lésion sous-épicardique (sus-décalage du segment ST dans le cadre de l'angor de Prinzmetal) 
  2. Post-critique 
    • normal, il n'élimine pas le diagnostic 
    • sinon, il peut montrer des signes équivalents de ceux décrits en per-critique, le plus souvent des modifications du segment ST et/ou de l'onde T. 
3- Échocardiographie en 2 dimensions et M mode: très utile pour visualiser les anomalies de la cinétique segmentaire et de la fonction globale ventriculaire gauche (séquelles d'infarctus)
4- Épreuve d'effort: interprétable uniquement si la fréquence maximale théorique (220 moins l'âge) est atteinte. Critère principal de positivité: sous-décalage du segment ST d'au moins 1 mm pendant au moins 0,08 seconde
5- Imagerie:
  1. Radiographie de thorax: généralement normale, recherche de signes d'insuffisance cardiaque 
  2. Scintigraphie au thallium d'effort (et/ou dipyridamole) 
  3. Échographie de stress (surtout échocardiographie sous dobutamine, parfois écho sous dipyridamole, parfois écho d'effort) à la recherche de troubles de la cinétique segmentaire ventriculaire gauche provoquables 
  4. La coronarographie recherche une sténose coronarienne; intérêt éventuel du test au metherginé à la recherche d'un spasme coronaire en cas de coronarographie normale (selon les équipes).
Traitement : hospitalisation dans l'unité de soins intensifs de cardiologie en cas d'angor instable; sinon , consultation externe
Buts:  basées sur plusieurs principes:
  1. Augmenter les apports myocardiques en oxygène et diminuer la consommation 
  2. Traitement des facteurs de risque (arrêt du tabac, traitement d'une hypercholestérolémie, d'un diabète...)
Mesures préventives : restriction d'activité quand l'angor est stable, on encourage une activité physique régulière d'intensité modérée. régime pauvre en graisses animales et en cholestérol, enrichi en graisses végétales et poissons , hypocalorique si obésité . des mesures hygiéno-diététiques traitement des facteurs de risque cardiovasculaire par Hypolipémiants les statines (inhibiteurs de l'HMG co-A réductase, fibrates, cholestyramine...) chez les patients présentant un profil lipidique défavorable ne se corrigeant pas avec un régime bien conduit
Traitement Médical : 
  1.  ß-bloquants (métoprolol, propranolol...) beta-bloquants : efficaces en réduisant la fréquence cardiaque et la force contractile, diminuant ainsi les besoins en oxygène. Les doses sont ajustées pour obtenir une fréquence cardiaque de repos à 50-60 par minute. Les effets secondaires sont fréquents (asthénie, impuissance, syndrome de Raynaud, syndrome dépressif, aggravation de la symptomatologie des artériopathies des membres inférieurs et des bronchites chroniques). les ß-bloquants sont contre-indiqués en cas de :  asthme, insuffisance cardiaque congestive non contrôlée, bradycardie importante (< 45/min), BAV de haut degré non appareillé, phénomène de Raynaud, associations avec le vérapamil injectable, la floctafénine, la glafénine. il faut prendre des précautions d'emploi  pour les  ß-bloquants: ne jamais interrompre brutalement le traitement, prudence en cas de cardiomégalie, de bronchopathie chronique obstructive, de bloc auriculo-ventriculaire du premier degré, de diabète traité par hypoglycémiants, de phéochromocytome chez le sujet âgé ou ayant un risque de choc anaphylactique; en cas d'insuffisance rénale ou hépatique, choisir un produit non éliminé par l'organe en cause ou réduire la posologie; à éviter lors de l'allaitement
  2. Aspirine: 160 à 325 mg per os par jour comme anti-agrégant plaquettaire , Aspirine contre-indiqués en cas d'allergie aux salicylés, maladie ulcéreuse gastroduodénale, grossesse au 3ème trimestre, maladies hémorragiques constitutionnelles ou acquises, risques hémorragiques, association aux vitamines K ou au méthotrexate.
  3. Dérivés nitrés (per os ou patch 12 heures par jour maximum): diminution de la pré-charge et vasodilatation coronarienne. Effets secondaires: céphalées, hypotension artérielle. Ils peuvent être utilisés à titre systématique, ou en traitement de la crise angineuse par voie sub-linguale (spray ou comprimés à mâcher).  Dérivés nitrés (pour les formes percutanées d'action prolongée) sont contre-indiqués en cas hypersensibilité aux dérivés nitrés, cardiomyopathie obstructive, défaillance aiguë du système circulatoire, anémie sévère, troubles liés à des pressions intracrâniennes ou intra-oculaires élevées.
  4. Inhibiteurs calciques: vasodilatateurs artériels, le vérapamil ou le diltiazem qui sont bradycardisants, sont utilisés en seconde intention en cas de contre-indication aux ß-bloquants, ou dans l'angor spastique. les inhibiteurs calciques contre-indiqués en cas  grossesse, allaitement, hypersensibilité aux produits; BAV des 2ème et 3ème degrés non appareillés et dysfonctionnement sinusal pour bépridil, vérapamil, diltiazem; se référer aux recommandations du laboratoire pour chaque spécialité
  5. L'héparine (intraveineuse ou sous forme de dérivés sous-cutanés) est indiquée dans l'angor instable. 
Surveillance:
  • Pour les angors instables, en unité de soins intensifs sous contrôle continu de l'électrocardiogramme, surveillance pouls, tension, diurèse, récidives douloureuses..
  • Pour les angors stables: fréquence des crises, nombre de comprimés de trinitrine croqués par mois...
  • femme enceinte: au cours de la  grossesse prise en charge multidisciplinaire , contre-indications: vérapamil, dérivés nitrés, aspirine au 3ème trimestre.
Complications:
  1. Infarctus du myocarde 
  2. Insuffisance cardiaque 
  3. Troubles du rythme 
  4. Arrêt cardiaque 
  5. Décès
Évolution : évolution variable, dépend de la diffusion des lésions coronariennes, de la qualité du ventricule gauche , la mortalité globale estimée à 3 à 4% par an .



 ATCD  obesite .HTA .Tabagisme.Notion de Prise de Trinitrine  .
Type de douleur : brulure, profonde,constriction  etc...
Circonstances : l'effort  A la marche. A la toux . , Déglutition  etc...
SIEGE : douleur thoracique. Irradiation : cou, bras gauche
Duree  : quelques minutes a plusieurs  heures ?
Signes assocés : malaise, toux, dyspnée, nausées, vertige, palpitations, etc....

Diagnostique Différentiel La palpation recherche une douleur parietale à la pression des articulations costo-sternale (syndrome de Tietze) voire du rachis cervical, des muscles.

Evoquer Péricardite, embolie pulmonaire, pathologie digestive voire dissection aortique

L'ECG DE REPOST négatives, Décalage de STaveur d'un douleur d'origne coronarienne.
EPREUVE D EFFORTannomalie decelle a effort 

LE BILAN BIOLOGIQUE

Nfs, Glycémie.
dosage des enzymes cardiaques CPK-MB, troponine, Myoglobine ,
bilan lipidiqueHDL et LDL calculé
L'épreuve d'effort  simple ou au Thallium est l'examen de référence pour lever le doute
Coronarographie 
Enregistrement Holter des 24 heuresECG DE 24 heures trouble du rythme

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