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jeudi 11 octobre 2018

Hernies ombilicales Chirurgie viscérales

Chirurgie viscérales
 

Hernies ombilicales 'Umbilical hernia'

Hernies ombilicales 'Umbilical hernia'A - Physiopathologie :
Chez l’enfant, l’orifice ombilical laissé par la disparition des vaisseaux ombilicaux à la naissance tend à se fermer dans les premiers mois de la vie.
Il s’agit d’une anomalie très fréquente chez le nourrisson, qui affecte les 2 sexes avec une égale fréquence.
L’histoire naturelle de ces hernies est de disparaître et de se fermer, en général au cours des 2 premières années de la vie.
Chez l’adulte, la hernie ombilicale est le plus souvent une hernie acquise liée à la distension de l’anneau ombilical.
L’anneau ombilical est un orifice ménagé sur la ligne blanche médiane, résultant de l’écartement des fibres aponévrotiques.
Cet orifice est cerclé par des fibres semi-circulaires renforcées par la réunion du ligament ombilical en haut, l’ouraque en arrière et les cordons fibreux des artères ombilicales latéralement.
L’ensemble de ces formations constitue en général un placard fibreux au centre duquel persiste un petit orifice.
Cet orifice central est comblé en avant par un peloton graisseux qui est recouvert par la peau déprimée de la cicatrice ombilicale, et il est renforcé en arrière par le fascia ombilical de Richet.
Cette formation fibreuse sous-péritonéale s’insère latéralement de part et d’autre de la ligne médiane.
L’apparition de la hernie dépend des adhérences que constitue ce fascia avec la paroi antérieure, et aussi de son développement en hauteur : il s’agit le plus souvent d’une hernie directe à travers l’orifice ombilical découvert, plus rarement de hernie indirecte qui s’insinue entre le fascia ombilical et la paroi.
Cette région représente un point faible qui s’élargit sous l’effet des tractions divergentes qui s’exercent autour d’elle dans certaines circonstances : les hernies ombilicales sont particulièrement fréquentes chez les femmes obèses multipares, ainsi que chez le cirrhotique ascitique.

Lors de l’apparition d’une hernie, le sac péritonéal dont le collet adhère à l’anneau ombilical s’étire et s’amincit, et s’ouvre dans des logettes conjonctives dans le tissu cellulaire sous-cutané.

B - Clinique :
Les petites hernies ombilicales peuvent être asymptomatiques.
À l’examen, on retrouve une petite masse ronde, éventuellement impulsive et réductible, bien palpable à travers un anneau fibreux circulaire.
Les grosses hernies ombilicales sont en général irréductibles en raison des adhérences intrasacculaires.
La peau peut être le siège de dermatoses, elle est en général fine, distendue, voire violacée et ischémique lorsque la hernie est volumineuse.
Chez le patient cirrhotique, les caractères de la hernie sont particuliers : elle est très volumineuse en position debout, et s’affaisse au moins partiellement en position couchée.
Son volume peut être important.
La peau en regard est toujours de mauvaise qualité, étirée et amincie, parfois siège d’une circulation veineuse collatérale.
Le contenu de la hernie est le plus souvent représenté par le liquide d’ascite mat à la percussion, qui se réduit dans la cavité abdominale par pression douce.
L’orifice herniaire est quant à lui en général de petit diamètre.

C - Complications :L’étranglement représente comme pour toutes les hernies la complication majeure.
En raison des adhérences fréquentes entre le contenu viscéral et le sac herniaire, il est parfois difficile de distinguer engouement et étranglement.
L’étranglement confirmé se manifeste généralement par un syndrome occlusif avec modification des caractères de la hernie qui devient tendue, douloureuse, et fréquemment inflammatoire.
Lorsqu’il est négligé l’étranglement va évoluer vers la constitution d’un phlegmon herniaire, plus rarement vers une péritonite.
D’autres aspects sont particuliers à ces hernies : l’infection cutanée est fréquente, elle peut être mise en rapport avec les traumatismes répétés de la masse herniaire, l’obésité, et le manque d’hygiène.
Cette infection cutanée peut parfois gagner le tissu cellulaire sous-cutané et entraîner une suppuration ou un abcès ; l’amincissement progressif de la peau en regard du sac herniaire peut provoquer l’apparition d’ulcération trophique du revêtement cutané.

Ces ulcérations peuvent aboutir à la constitution d’une fistule intestinale, iléale ou colique.

Chez le cirrhotique, l’ulcération peut conduire à 2 accidents gravissimes : la surinfection du liquide d’ascite et surtout la rupture spontanée dont le pronostic est très grave.

D - Traitement :
Les petites hernies ombilicales peuvent bénéficier, en théorie, d’une suture simple de l’orifice.
En pratique, le risque élevé de récidive doit faire conseiller l’adjonction d’une petite prothèse rétromusculaire de renforcement.
Les grosses hernies ombilicales qui se comportent comme de véritables éventrations relèvent le plus souvent d’une réparation par prothèse.

  

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