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samedi 6 octobre 2018

RHINITE ALLERGIQUE Cours de Médecine

RHINITE ALLERGIQUE   Pollinose = Rhume des foins
Définition: Réaction immédiate et différée aux allergènes atmosphériques et de l'environnement ,  fréquente avant 30 ans, puis diminue avec l'âge, touche les deux sexes homme et  femme de façon égale . la composante héréditaire probable mais non prouvée. peut être  associée à asthme , dermite atopique.
Elle débute par la création de récepteurs spécifiques à la réaction antigène-anticorps de type IgE sur les cellules mastocytaires de la muqueuse nasale. La réaction antigène-anticorps entraîne des phénomènes chimiques responsables d'une cascade d'événements dans le mastocyte, le plus important étant la dégranulation mastocytaire. Celle-ci aboutit à la libération de médiateurs de l'inflammation: histamine, leucotriènes, prostaglandines, protéases et facteur d'activation des plaquettes. Il s'ensuit une réaction immédiate symptomatique, puis une réaction plus tardive et plus prolongée. Celle-ci est due à l'infiltration des tissus par les polynucléaires éosinophiles, basophiles, neutrophiles et les monocytes.

  1. Le caractère périodique ou apériodique des manifestations est variable selon les individus et le climat.
  2. La rhinite apériodique évoque un allergène domestique: poussières de maison, moisissures, poils d'animaux, acariens mais aussi allergènes alimentaires ou professionnels (farine des boulangers...).
  3. Le caractère saisonnier doit faire évoquer une allergie aux pollens appelée pollinose ou rhume des foins.
Étiologie:
  1. Allergènes inhalés pendant la saison des foins: pollens
  2. Allergènes inhalés indépendamment des saisons: moisissures, poils d'animaux, poussières de maison, acariens, plantes d'interieur
  3. Allergènes alimentaires: poissons, fraises, œufs, lait, noix, farine...
  4. Allergènes professionnels: farines des boulangers, cheveux des coiffeurs
  5. Allergènes bactériens et parasitaires (notion d'allergie infectieuse)
Facteurs de risque:
  1. Antécédents familiaux
  2. Exposition fréquente aux allergènes
  3. Terrain allergique: eczéma, asthme, urticaire...
  4. Absence de compliance au traitement institué
  5. Facteurs liés à l'âge l'enfant : cause la plus fréquente des rhinites chroniques .
  6. Grossesse aggrave tous les types de rhinites, allergiques ou non.
Signes cliniques : Poumons, peau, système lymphatique, système immunologique, glandes exocrines...
  • Obstruction nasale
  • Prurit nasal
  • Cernes
  • Respiration buccale
  • Hypo- ou anosmie
  • Toux sèche irritative
  • Éternuement en salves
  • Dysphonie intermittente
  • Écoulement nasal clair antérieur ou postérieur (rhinorrhée aqueuse)
  • Muqueuse nasale claire, œdématiée, lilacée
  • Signes végétatifs, impression de malaise
  • Polypes de la fosse nasale
  • Larmoiement, conjonctivite
  • Sensation d'oreilles bouchées
  • Asthénie, troubles du sommeil
Diagnostic différentiel:
  • Rhinite infectieuse
  • Rhinite à éosinophiles: NARES
  • Rhinite vasomotrice
  • Sinusite chronique
  • Utilisation chronique de l'aspirine
  • Déviation septale
  • Rhinite chronique par grattage
  • Corps étranger intranasal (enfant)
  • Déficit en IgA avec sinusite récidivante
  • Rhinorrhée cérébrospinale par lésion de la lame criblée. Test par détection du glucose sur des bandelettes réactives
  • Iatrogénie: rhinite médicamenteuse avec les gouttes nasales vasoconstrictrices utilisées de façon prolongée, entraînant un effet rebond à l'arrêt
  • Prise chronique d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine
Examens Complémentaires :
  • NFS avec éosinophilie: le taux d'éosinophiles peut être augmenté ou souvent normal en dehors de complications ( les corticoïdes modifient le taux d'éosinophiles , et certaines parasitoses peuvent modifier le taux d'éosinophiles. ) .
  • Phadiatop: dépiste les allergènes respiratoires. C'est un test global de dépistage.
  • Cytologie nasale et comptage
  • Dosage des IgE spécifiques (RAST) ou aspécifiques (RIST)
  • Test de provocation nasale avec rhinomanométrie (courbe débit-pression, renseigne sur la perméabilité nasale)
  • Tests cutanés spécifiques: chaque technique, lorsqu'elle est positive, se manifeste par une rougeur et une inflammation au point d'injection. Se méfier des réactions anaphylactiques.
    • Test de Prick: on réalise une érosion épidermique par contact d'un testeur imbibé d'allergène.
    • Tests cutanés intradermiques: on utilise une aiguille de fin diamètre pour introduire l'allergène dilué sous l'épiderme.
  • Etude anatomie pathologique : la cytologie nasale par brossage objective une prédominance d'éosinophiles, basophiles, mastocytes,  la muqueuse nasale œdèmatiée , infiltrée d'éosinophiles.
  • Radio Allergo Sorbent test (= RAST): plus cher et utilisé en cas de contre-indication aux tests cutanés (eczéma atopique, dermographisme)
  • Radiographie des sinus, opacité en cadre, polypes...
Traitement :
  • Traitement préventif  diminuer l'exposition aux allergènes , eviter les aliments allergisants, parfois reclassement professionnel ou suppression de certaines activités sportives (sports de plein air)
  • Traitement adapté à la sévérité de la symptomatologie
  • Septoplastie si déviation conséquente
  • Immunothérapie: réservée aux rhinites saisonnières résistantes aux traitements médicaux bien conduits
  • Désensibilisation quand elle est possible par l'introduction de doses croissantes d'allergène dilué
  • Prise en charge psychothérapique
Traitement symptomatique lorsque la désensibilisation ou l'éviction sont impossibles
  • Antihistaminiques (5 classes) : certains entraînent une somnolence, à prescrire le soir au coucher: polaramine, prométhazine, hydroxyzine..., d'autres peuvent être prescrits le matin: terfénadine, loratadine, cétirizine, astémizole...
  • Décongestionnants: pseudoéphédrine, phényléphrine...
  • Gouttes nasales: chromoglycate de sodium. Inhibe la dégranulation mastocytaire. Corticoïdes locaux: béclométasone, flunisolide...
  • Corticothérapie par voie générale: réservée à des cas graves, toujours de courte durée
  • Vasoconstricteurs locaux pour de courtes périodes.
Prophylaxie:
  1. Limiter les sorties champêtres au printemps
  2. Limiter l'emploi de l'air conditionné
  3. Nettoyage régulier et intense du lieu d'habitation
  4. Éviter l'acquisition d'un animal domestique
  5. Éviter l'exposition aux polluants atmosphériques (fumées...)
  6. Utiliser des taies d'oreillers antiallergiques (caches)...
Complications:
  • Surinfection
  • Otite moyenne
  • Sinusite
  • Épistaxis
  • Hyperplasie des végétations adénoïdes
  • Asthme bronchique

Évolution : le pronostic est bons en général, car les allergies diminuent avec l'âge (4ème-5ème décennies).


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