FMC: Formation Médicale Continue


Trouve les Cours de:

jeudi 11 octobre 2018

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU 
Définition: Affection inflammatoire touchant l'enfant et l'adolescent. Le RAA survient une à cinq semaines après une angine à streptocoque ß-hémolytique du groupe A. Plusieurs tissus peuvent être atteints: articulations, peau, cœur et système nerveux central. L'atteinte cardiaque fait toute la gravité du RAA. Le RAA a pratiquement disparu dans les pays développés, toutefois des résurgences sporadiques ont été rapportées aux USA durant les années 80. Étiologie: touche les enfants entre 5 à 15 ans de façon égale les de sexe Garçon = fille. des rechutes sont possibles ,les organes atteints articulations, cœur, peau, système nerveux central. Mécanismes auto-immuns plurifactoriels 
  • Déterminants antigéniques portés par le streptocoque 
  • Réactions croisées entre ces déterminants et des antigènes viscéraux humains 
  • Prédisposition génétique : facteurs héréditaires de nombreux arguments en faveur d'une prédisposition génétique .
  • Facteurs de risque: Mauvaises conditions de vie socio-économiques , Infections pharyngées répétées
Signes cliniques : 
  1. Signes généraux: fièvre, sueurs, asthénie 
  2. Atteinte articulaire
    •  Polyarthrite aiguë touchant avant tout les grosses articulations 
    • Pas d'atteinte du rachis 
    • Atteinte migratrice et fugace 
    • Guérison sans séquelle en 3 à 4 semaines 
  3. Atteintes cardiaques 
    • Toutes les tuniques peuvent être touchées (endocardite, péricardite, myocardite). 
    • Souvent asymptomatiques, elles doivent être systématiquement recherchées. 
    • Valvulopathies aiguës: insuffisance mitrale, insuffisance aortique. Les atteintes valvulaires et myocardiques peuvent être définitives (sténoses valvulaires...). 
    • Myocardite, troubles de conduction, insuffisance cardiaque, péricardite 
  4. Atteintes cutanées 
    • Nodosités de Meynet 0,5 à 2 cm de diamètre , indolores, rondes et mobiles · disparaissent spontanément en quelques semaines. localisation préférentielle: coudes, genoux et l'occiput 
    • Érythème marginé éruption non prurigineuse, parfois provoquée par la chaleur ,placard rosé vif disparaissant à la vitropression , arrondis, centre souvent clair, limites irrégulières , taille variable , localisation préférentielle: tronc et racine des membres, respectent la face 
  5. Atteinte du système nerveux central (chorée de Sydenham) 
    • Mouvements brusques, involontaires, irréguliers 
    • Manifestation tardive du RAA (jusqu'à plusieurs mois) 
    • Isolée ou associée aux autres manifestations cliniques 
    • N'atteint pratiquement que les jeunes filles prépubères. 
  6. Autres signes: épistaxis, pleurésie et pneumonie rhumatismale
Diagnostic différentiel: 
  • Maladie de Still 
  • Endocardite d'Osler 
  • Polyarthrite virale (notamment à Parvovirus B19, rubéole) 
  • Lupus 
  • Maladie de Kawasaki 
  • Maladie sérique post-pénicilline
Examens complementaires : 
  1. Syndrome inflammatoire (accélération de la vitesse de sédimentation, élévation de la C-réactive-protéine...) ,anémie normocytaire normochrome
  2. Mise en évidence d'une infection streptococcique récente , isolement pharyngé de streptocoque ß-hémolytique de groupe A 
  3. Élévation des antistreptolysines (ASLO), antistreptokinases et antistreptodornases 
  4. ECG (en cas de cardite rhumatismale) : 
    • Tachycardie (plus que ne le voudrait la fièvre) 
    • Troubles de conduction (allongement de l'espace PR) 
    • Signes de péricardite
  5. Radiographie de thorax (épanchement péricardique, atteinte pleuro-pulmonaire) 
  6. Échographie cardiaque (précise au mieux les diverses atteintes cardiaques possible)
Diagnostique: En l'absence d'examen spécifique, le diagnostique de RAA repose sur la présence d'un certain nombre de critère: les critères de Jones 
Critères majeurs Critères mineurs 
  • Cardite 
  • Polyarthrite 
  • Chorée 
  • Nodosité de Meynet 
  • Érythème marginé 
  • Antécédent de RAA 
  • Arthralgies 
  • Fièvre 
  • Syndrome inflammatoire 
  • Hyperleucocytose 
  • Allongement de l'espace PR à l'ECG 
Mise en évidence d'une infection à streptocoque 
  • Isolement pharyngé de streptocoque A ß-hémolytique 
  • Scarlatine récente 
  • Élévation d'anticorps anti-streptocociques 
Le diagnostic de RAA est hautement probable en présence de 2 critères majeurs, ou d'un critère majeur associé à deux critères mineurs. Dans les deux cas la mise en évidence d'une infection à streptocoque est nécessaire. 
Traitement : Repos strict initial, puis reprise progressive de l'activité physique en fonction des complications et de l'efficacité du traitement.
  • Traitement symptomatique 
  • Prévention de la survenue de complications cardiaques et neurologiques 
  • Prévention des rechutes 
  • Chorée de Sydenham: repos, diazépam, chlorpromazine, phénobarbital, halopéridol
Traitement antibiotique, corticoïdes (prednisone) et/ou aspirine 
  1. Traitement systématique du streptocoque - À la phase aiguë: benzathine-pénicilline (1,2 MUI en 1 IM stricte unique) ou procaïne-pénicilline (600 000 UI IM/j pendant 10 j); - Traitement préventif: benzathine-pénicilline (1,2 MUI en IM stricte, mensuelle), jusqu'à l'âge de 18 ans; ou pendant 5 ans au moins pour les atteintes articulaires isolées survenant après l'âge de 18 ans. En cas d'atteinte valvulaire, un traitement à vie est recommandé par de nombreux auteurs 
  2. Atteinte cardiaque: prednisone de 1 à 2 mg/kg/j suivie d'une décroissance progressive selon l'évolution clinique et biologique. Relais par l'aspirine. Durée du traitement: 3 mois 
  3. Atteinte articulaire isolée: aspirine seule peut suffire à la dose de 50 à 60 mg/kg/j pendant 4 à 6 semaines.
Traitement préventif:  Pénicilline V: 250 mg x 2 /j per os , en cas d'allergie a la peni  Éythromycine: 250 mg x 2 /j per os , (régime peu salé en cas de cardite ou de corticothérapie). 
NB: Au cour de la grossesse des séquelles valvulaires peuvent s'aggraver au cours de la grossesse, justifiant une surveillance cardiologique régulière. Prudence avec les anti-inflammatoires et l'aspirine
Surveillance hebdomadaire en début de traitement, associée à une surveillance hebdomadaire de l'électrocardiogramme et de paramétres biologiques comme la NFS, la VS, la CRP et les anticorps anti-streptocociques ,surveillance élargie en fonction de l'évolution .
Prophylaxie : Traitement systématique de toutes les infections pharyngées de l'enfant par un antibiotique actif contre le streptocoque ß-hémolytique du groupe A (pénicilline V, macrolides, céphalosporine)
Complications
  • Séquelles cardiaques: rétrécissement et insuffisance valvulaire, cardiomyopathie chronique 
  • Rechute
Évolution : Elle est fonction de l'existence et de la sévérité d'atteintes cardiaques initiale, ainsi que de la précocité de la mise en route du traitement médical. 
RAA: rhumatisme articulaire aigu  CRP: C réactive protéine 

Aucun commentaire:

Enregistrer un commentaire