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dimanche 7 octobre 2018

Ulcère d’origine artérielle Cours de pathologie Vasculaire

Ulcère d’origine artérielle

A - Étiologie, physiopathologie :
L’athérosclérose (plaques d’athéromes) se complique habituellement de thromboses et d’occlusions avec réduction du flux en distalité.
Ulcère d’origine artérielleS’il n’existe pas de compensation (en cas de multisténoses, d’absence de collatérales ou en cas d’atteinte d’artères terminales), la diminution du flux est responsable de lésions de la microcirculation (cellule endothéliale) et d’une ischémie musculaire (claudication intermittente) puis cutanée (nécrose).
B - Diagnostic positif :
1- Signes cliniques :
Les ulcères artériels surviennent typiquement chez l’homme de plus de 50 ans à facteurs de risque vasculaire : tabac, hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie, autres localisations de l’artériopathie aux vaisseaux cervicaux ou coronaires).
On retrouve une claudication intermittente, des douleurs souvent importantes de l’ulcère et des douleurs de jambe calmées par la position jambe pendante (sauf s’il existe un diabète compliqué de neuropathie rendant l’ulcère indolore).
L’ulcère siège à la face antéro-externe de la jambe (suspendu), ou en zone sous-malléolaire externe ou souvent au dos du pied.
Il est creusant et nécrotique. Ses bords sont nets dits « à l’emporte-pièce ».
Les orteils, le pied ou la jambe peuvent être froids avec des téguments pâles.
La peau est souvent sèche (surtout aux orteils) avec une diminution de la pilosité et parfois une amyotrophie.
Les troubles tégumentaires sont moins marqués que dans l’insuffisance veineuse.
Les pouls distaux (voire proximaux) ne sont pas perçus.
L’auscultation recherche des souffles sur le trajet des artères
2- Examens complémentaires :
• Le diagnostic d’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs est confirmé par l’examen écho-doppler artériel montrant des signes fonctionnels (anomalies de vélocités au doppler continu ou pulsé) ou morphologiques (échotomographie) de sténose, d’occlusion et des plaques d’athéromes.
L’examen permet de préciser la topographie des obstacles, d’apprécier d’éventuels réseaux de suppléance, le retentissement en aval et de mesurer la chute des index de pression systolique distale (rapport entre les pressions de l’artère tibiale postérieure [ou pédieuse] et de l’artère humérale).
Au vu des résultats de l’examen (écho)doppler artériel, une artériographie permet éventuellement de préciser les indications opératoires.
D’autres examens peuvent être utiles comme la mesure de la pression partielle transcutanée en oxygène (TcPO2) pour évaluer les chances de cicatrisation cutanée.
• Le bilan général recherche un diabète et ses complications, d’autres facteurs de risque et d’autres localisations de l’artériopathie (coeur, vaisseaux du cou).
C - Diagnostic différentiel :
Parmi eux, on distingue l’angiodermite nécrotique.
D - Caractéristiques évolutives :
L’ankylose de l’articulation tibiotarsienne est moins fréquente que pour les ulcères veineux (peu d’hypodermite scléreuse engainant la cheville).
En raison du caractère creusant de l’ulcère, il existe un risque de mise à nu des tendons et surtout de l’os et des articulations sous-jacentes (cheville, orteils) avec ostéoarthrite possible.
L’existence d’une infection profonde et (ou) d’une nécrose expose à la gangrène et au risque d’amputation.
E - Particularités du traitement :
1- Traitement local :
Dans l’ulcère artériel pur, il n’y a pas d’indication de port d’une contention (qui pourrait être un facteur aggravant).
En décubitus, la jambe peut être en position légèrement déclive (tête du lit surélevée de 10 cm) mais pas en position pendante en raison du risque d’apparition d’oedème.
2- Traitement étiologique :
• Le traitement médical repose sur l’arrêt du tabac et la correction des facteurs de risque associés.
Plusieurs classes thérapeutiques peuvent être prescrites : antiagrégeants plaquettaires, un vaso-actif (Fonzylane, Torental en perfusion, Praxilène), une anticoagulation efficace en particulier en cas de thrombose récente, des prostanoïdes (iloprost : Ilomédine).
• Le traitement chirurgical a pour but de revasculariser le segment de membre, siège de l’ulcère, lorsque l’ischémie est sévère empêchant la cicatrisation et qu’il existe des lésions accessibles au traitement, visualisées par l’artériographie.
Différentes techniques sont à adapter à chaque cas : angioplasties, pontages.

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