APPENDICITE AIGUE GASTRO-ENTÉROLOGIE

Définition: inflammation aiguë de l’appendice. il s’agit d’une urgence chirurgicale très fréquente. la bénignité habituelle des formes opérées précocement contraste avec la gravité des appendicites vues tardivement. age de prédilection: surtout de 10 à 30 ans , possible à tous les âges de la vie, discrète prédominance masculine

APPENDICITE AIGUE

Étiologie

Obstruction de la lumière appendiculaire Stercolithe (le plus fréquent) Hypertrophie du tissu lymphoïde Corps étranger végétal Ascaris, oxyures (exceptionnel) Sténoses

Facteurs de risque: 

  • Adolescents de sexe masculin 
  • Prédisposition familiale 
  • Tumeurs intra-abdominales 

chez le petit enfant le diagnostic plus difficile; fièvre élevée, vomissements , perforation plus précoce survenant dans 15 à 50% des cas , reprise d’activité plus rapide

chez le sujet âgé le diagnostic plus difficile, avec très souvent retard diagnostique, perforation très fréquente (d’autant plus que le sujet est âgé), mortalité plus importante .

Signes cliniques : 

      Douleur abdominale 

  • Péri-ombilicale puis se localisant dans la fosse iliaque droite (FID) 
  • Souvent plus atypique dans sa localisation, pouvant traduire une position ectopique (voir plus bas) 

      Signes généraux 

  • Anorexie, nausées, vomissements 
  • Fièvre (38°C); avec tachycardie en rapport 
  • Troubles du transit inhabituels (parfois diarrhée chez l’enfant) 

       Signes locaux 

  • Douleur provoquée à la palpation de la FID (zone douloureuse) avec défense musculaire pariétale traduisant une irritation péritonéale 
  • Localisation différente dans les formes ectopiques 
    • pelvienne: douleur à la partie basse de la FID et surtout latérale droite au TR; signes urinaires et rectaux parfois 
    • rétrocæcale: douleur lombaire (au-dessus de la crête iliaque à la palpation) avec attitude caractéristique du psoïtis 
    • mésocœliaque: sensibilité péri-ombilicale avec tableau d’iléus fébrile fréquent 
    • sous-hépatique: douleur hypocondre ou sous-costale droite 
    • En cas de complications (soit d’emblée, soit en cas de retard diagnostique) 
  • Péritonite généralisée (perforation appendiculaire): contracture permanente, invincible, douloureuse, généralisée, les signes prédominant à droite 
  • Péritonite localisée (abcès appendiculaire): tuméfaction douloureuse mal limitée de la FID (plastron); signes généraux particulièrement nets (39°C, asthénie marquée); l’abcès appendiculaire peut se rompre (péritonite généralisée secondaire) ou s’étendre (vers parties déclives surtout, avec apparition de signes pelviens).

         Formes décapitées : par antibiotiques, corticoïdes, AINS .

         Appendicite aigue survenant chez la femme enceinte : au cour de la  grossesse l’appendicectomie est la chirurgie extra-utérine la plus fréquente , 1/2000 grossesses, diagnostic difficile, appendice en position supérolatérale (compression par utérus gravide), mortalité fœtale de 2 à 8,5%.

Diagnostic différentiel: 

  • 75% des diagnostics erronés sont dus aux causes suivantes: lymphadénite mésentérique, gastro-entérite, torsion de kyste ovarien, rupture d’un follicule de Graaf, salpingite aiguë 
  • Évoquer également: causes urologiques ou gynécologiques, maladie inflammatoire de l’intestin, pathologie colique…

Examens complémentaires :

  1. Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (10 000 à 18 000/mm³) modérée dans 75% des cas
  2. ASP : Abdomen sans préparation: surtout utile pour éliminer d’autres diagnostics; parfois iléus reflexe 
  3. Lavement baryté: appendice non rempli par la baryte, compression extrinsèque du cæcum par une collection péri-appendiculaire 
  4. Échographie : sensible et spécifique entre les mains d’un opérateur particulièrement entraîné , permet le diagnostic différentiel avec une pathologie urologique ou pelvienne.

Démarche diagnostique: 

  • L’anamnèse et l’examen clinique suffisent à poser le diagnostic dans la majorité des cas. 
  • L’échographie peut être d’une aide précieuse, en particulier chez l’enfant. 
  • La cœlioscopie exploratrice (et thérapeutique) est fréquemment proposée en cas de douleur aiguë fébrile de la fosse iliaque droite chez la jeune femme. 

Traitement : hospitalisation en milieu chirurgical

  1. La suspiscion d’appendicite aiguë impose l’intervention chirurgicale. 
  2. Équilibration hydro-électrolytique si besoin 
  3. Appendicectomie en urgence: voie d’abord selon la certitude du diagnostic, selon la localisation présumée, selon l’existence ou non d’une péritonite; elle doit de toute façon être suffisante pour avoir une vision et une sécurité des gestes parfaites 
  4. Drainage d’une collection et/ou traitement d’une péritonite associée si besoin 
  5. Antibiothérapie à large spectre à discuter (en fonction des habitudes du chirurgien).

Examen anatomie pathologique de la pièce opératoire :

  1. Appendicite aiguë ou catarrhale (infiltrat inflammatoire des parois)
  2. Appendicite suppurée (gros appendice avec ulcérations muqueuses et micro-abcès)
  3. Appendicite gangrénée (signes de nécrose ischémique et signes d’infection)
  4. Appendicite perforée
  5. Infiltrat majoritaire à polynucléaires neutrophiles

Suivie post-op :

  • Lever et marche le lendemain de l’intervention, reprise d’une activité normale 4 à 6 semaines après l’intervention
  • Régime: A jeun jusqu’à la reprise du transit (en général après 24 à 48h)
  • Le traitement médicamenteux ne se conçoit qu’en association à la chirurgie
  • Appendicite aiguë non compliquée: antibiothérapie de couverture à large spectre (céfoxitine)
  • Appendicite perforée ou gangréneuse: association active sur les germes à Gram négatif et les anaérobies (céfotaxine, métronidazole par exemple), par voie parentérale adaptée aux hémocultures et aux prélèvements opératoires, à continuer 7 jours après l’apyrexie
  • Consultations à 2 et 6 semaines après l’intervention
  • Pas d’activité violente pendant 4 à 6 semaines
  • Consulter rapidement si récidive douleureuse, fièvre, frissons, vomissements, écoulement par la cicatrice (abcès résiduel, abcès de paroi)

Complications:

  1. Abcès de paroi
  2. Abcès intra-abdominal
  3. Fistule
  4. Occlusion sur bride
  5. Déhiscence pariétale au niveau de la cicatrice
  6. Abcès hépatique(s) (très rare)
  7. Péritonite

Évolution :

  • Les âges extrêmes de la vie, l’existence de tares associées et la perforation sont les principaux facteurs de morbidité et de mortalité.
  • Morbidité :  3% dans les appendicites non perforées,  47% dans les appendicites perforées
  • Mortalité :  < 0,1%: appendicites non perforées ,  3%: appendicites perforées ,  15%: appendicites perforées du sujet âgé .

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