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Définition: constipation
est émission trop rare ( inférieur à 3 / semaine ) de selles trop dures. cette
définition imparfaite ne tient pas compte des manifestations subjectives
(symptômes ressentis différemment d'un sujet à l'autre). Essentiellement
idiopathique, elle peut révéler une maladie digestive ou extra-digestive plus
rarement. ( trouble de motilité du tractus digestif ) . touche tous les âges,
avec fréquence accrue chez le petit enfant et le sujet âgé, une prédominance
féminine .
Étiologie:
1- Constipations
passagères
- Modifications du mode de vie
(voyage, stress psychologique, régime alimentaire, alitement),
grossesse
- Iléus réflexe
- Prise de ralentisseurs du
transit, de pansements digestifs à base d'aluminium
2- Constipations récentes ou
récemment aggravées
- Recherche impérative d'une
maladie organique sous-jacente
- Cancer colorectal, sténose
colique non tumorale (diverticulite, post-ischémique, maladie inflammatoire
intestinale, post-radique)
- Fissure anale
-
Carcinose péritonéale; plus
rarement compression extrinsèque
- Effets indésirables de
médicaments (neuroleptiques, antidépresseurs) ou dans les suites d'une
intervention chirurgicale sur le petit bassin (hystérectomie)
- Hypokaliémie
-
Hypothyroïdie; plus rarement
amylose, diabète
- Causes neurologiques
(paraplégies, sclérose en plaques, tumeurs cérébrales)
3- Constipations chroniques
- Au cours de la maladie
de Hirschsprung .
- une pseudo-obstruction
intestinale idiopathique ou secondaire (sclérodermie ou autres
connectivites, dystrophie musculaire ect ..)
- Plus souvent idiopathique
(constipation de progression ou constipation terminale)
Facteurs de risque: sédendarité,
immobilisation, régime pauvre en fibres , troubles psychiques . la grossesse favorise
l'apparition ou l'aggravation d'une constipation, surtout au cours du 3ème
trimestre; si l'enrichissement en fibres est insuffisant, traitement par
laxatifs osmotiques sucrés ou par laxatifs de lest; laxatifs huileux et
stimulants contre-indiqués
Signes cliniques : très
grande variabilité symptomatique
- Émission de selles plus
rares que la norme inférieur à 3 / semaine .
- Anomalies diverses des
caractères physiques des selles
- Ballonnements ou douleur
abdominale avec météorisme objectif ou non
- Selles fractionnées;
sensation d'évacuation incomplète pouvant imposer des manœuvres digitales
endorectales; douleur défécatoire
- Ténesme, efforts de
défécation, perte de la notion de besoin défécatoire
- Fausse diarrhée parfois:
émissions de selles dures au sein d'un liquide d'hypersécrétion colique
(avec ou sans prise de laxatifs)
Diagnostic différentiel: L'essentiel
est de ne pas méconnaître une lésion organique devant une constipation
d'apparence idiopathique.
Examens complémentaires
:
- Examens biologiques :
recherche étiologiques anémie ferriprive, syndrome inflammatoire , troubles
hydroélectrolytiques, hypothyroïdie .
- Abdomen sans préparation:
reconnaît la stase stercorale (diffuse ou rectale); peut individualiser un
mégacôlon
- Défécographie (constipation
terminale)
- Anisme :
contraction paradoxale du sphincter externe au cours de la
poussée.
- Rectocèle
antérieure à la poussée
- Reconnaît un
trouble de la statique du rectum .
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- Exploration morphologique
colique (coloscopie, lavement baryté) : Lavement baryté: moins dans le
diagnostic d'une pathologie obstructive ou inflammatoire (intérêt de la
coloscopie) que dans le diagnostic d'un mégacôlon ou d'un mégarectum
.
- Mesure du temps de transit
colique (TTC) :
- Clé de voûte du
diagnostic des constipations idiopathiques sévères .
- Inertie colique
(absence de progression des marqueurs); diagnostic rare devant
être confirmé par une électromyographie colique
- TTC allongé par
stase rectosigmoïdienne - TTC normal
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- Manométrie anorectale (dans
les constipations terminales) :
- Absence de réflexe
recto-anal inhibiteur (maladie de Hirschsprung, mais aussi dans
certaines formes de constipation sévères)
- Asynergie
anorectale (élévation de la pression sphinctérienne au cours
des efforts de poussée abdominale)
- Augmentation du
volume maximum tolérable (parfois majeure: mégarectum)
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- Biopsie digestive : étude anatomie
pathologique: aucune lésion dans la constipation idiopathique , dans
la maladie de Hirschsprung on retrouve une agénésie des plexus
myentériques ,une atteinte musculaire ou axonale intrinsèque dans
certaines pseudo-obstructions .
Démarche diagnostique: chez
enfant doit faire rechercher une maladie de Hirschprung , le sujet âgé
plus fréquente; recherche d'une pathologie tumorale; les laxatifs osmotiques
doivent être préférés . Interrogatoire et examen clinique notamment
proctologique , pouvant amener à rechercher une étiologie spécifique, coloscopie
impérative si constipation récente ou carence martiale , explorations
spécifiques dans les formes résistantes au traitement médical .
Traitement :
A- Traitement étiologique
- Résection colique en cas
d'obstacle endoluminal
- Traitement d'une maladie
métabolique ou d'une hypothyroïdie
- Suppression des médicaments
possiblement incriminés
- Traitement chirugical
(maladie de Hirschsprung, rectocèle volumineuse)
- Dans les constipations
passagères (laxatifs d'action rapide) : Laxatifs émollients, laxatifs à
action locale , voire laxatifs osmotiques sucrés ou laxatifs stimulants en
cas de résistance .
B - Traitement symptomatique en
cas d' une constipation idiopathique chronique
- Apports de fibres
alimentaires (aliments naturels, son, gommes, mucilages)
- Intérêt des laxatifs
osmotiques sucrés
- Coprescription de
régulateurs de la motricité, d'antiseptiques intestinaux, de substances
adsorbantes.
- Dans les formes sévères et
en cas d'inertie colique les fibres peu efficaces les laxatifs
osmotiques sucrés à forte dose, solutions à base de PEG , Prokinétiques,
laxatifs stimulant l'étude , lavements potentiellement dangereux ;
résection chirurgicale discutée .
C - Régime : en cas de
constipation idiopathique, rassurer le patient , rappels réguliers sur
l'intérêt de l'apport en fibres et sur l'utilisation des laxatifs et
encourager l'exercice physique . en l'absence d'obstacle, alimentation riche en
fruits, légumes et céréales , augmenter les apports hydriques .
D - Laxatifs : Laxatifs
de lest et des grands volumes de solutions de PEG sont contre-indications si
existe un obstacle digestif , les laxatifs stimulants au long cours (maladie des
laxatifs) dont il faut avertir le patient des risques de
l'utilisation chronique des laxatifs irritants . on distingue :
- Laxatifs de lest: son
de blé (progressivement jusqu'à 20 g/j), gommes (karaya, sterculia...) ou
mucilages (psyllium, ispaghule) 10 à 20 g/j
- Laxatifs émollients: huile
végétale (olive 30 g/j) ou minérale (paraffine 20 à 40 ml/j)
- Laxatifs à action locale:
suppositoire, microlavement ou lavement de petit volume
- Laxatifs osmotiques sucrés:
lactulose (20 à 60 g/j), lactitol (20 à 30 g/j) en une prise au coucher
(effets indésirables: ballonnements, flatulences)
- Laxatifs stimulants:
anthraquinoniques (nombreuses spécialités à base de bourdaine, de
séné), bisacodyl; ne doivent pas être utilisés de façon prolongée
(risque de maladie des laxatifs) ce qui reste pourtant souvent le cas
(automédication)
- Solutions salines de PEG:
posologie selon importance de la constipation
E - Le cisapride :
notamment dans les pseudo-obstructions .
Complications:
- Mégacôlon acquis, dans les
formes anciennes et sévères
- Fécalome en cas de
constipation terminale
- Trouble de la statique
rectale
- Pathologies iatrogènes par
abus de laxatifs, notamment stimulants
Évolution : Pronostic
est conditionné par l' étiologie , dans la constipation idiopathique
chronique, le retentissement est fonction de l'importance de la constipation; il
reste habituellement mineur.
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OCCLUSION INTESTINALE |
