Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale GASTRO-ENTÉROLOGIE

Complications de la lithiase biliaire
 

TRAITEMENT DE LA LITHIASE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE

But : le but du traitement de la lithiase de la voie biliaire principale est d’assurer sa vacuité et d’éviter le risque évolutif des deux complications majeures que sont l’angiocholite aiguë et la pancréatite aiguë biliaire.
Moyen :
Chirurgie
– L’extraction d’un ou de plusieurs calculs de la voie biliaire principale nécessite une cholécystectomie, une cholangiographie peropératoire et une cholédocotomie.
– L’extraction instrumentale ou par sonde des calculs de la voie biliaire principale est souvent associée à une cholédocoscopie peropératoire attestant la vacuité de la voie biliaire principale.
– La fermeture de la cholédocotomie se fait après drainage externe (drain de Kehr).
– Le drainage externe permet une décompression de la voie biliaire principale le temps de la cicatrisation, évitant le risque de fistule postopératoire.
– Il permet par ailleurs, au 10e jour postopératoire, le contrôle de la vacuité de la voie biliaire principale.
– Cette chirurgie de la voie biliaire principale se fait par laparotomie, mais l’abord cœlioscopique se développe de plus en plus actuellement.

Sphinctérotomie endoscopique
– La sphinctérotomie endoscopique consiste à sectionner le sphincter d’Oddi après opacification rétrograde, permettant l’extraction de calculs soit spontanée, soit par l’intermédiaire d’une sonde et assurant ainsi la vacuité de la voie biliaire principale et son drainage.
– Son taux de réussite et de l’ordre de 90 %, mais la technique comporte ses propres risques (perforation duodénale, risque hémorragique, pancréatite aiguë).

Indications :
Il n’y a pas à l’heure actuelle de consensus quant aux indications thérapeutiques ; elles sont fonction du plateau technique local, du contexte et du terrain.
Lithiase de la voie biliaire principale non compliquée
– Soit sphinctérotomie endoscopique première, puis cholécystectomie sous cœlioscopie secondaire.
– Soit chirurgie complète (par laparotomie ou cœlioscopie).
– Certaines équipes réservent la sphinctérotomie endoscopique au sujet âgé, refusant ce geste chez les sujets plus jeunes, compte tenu du devenir incertain et mal connu d’une sphinctérotomie, à long terme.

Angiocholite aiguë lithiasique
– Le premier temps du traitement de l’angiocholite aiguë lithiasique est la correction des éventuels troubles de la crase sanguine par injection intraveineuse de vitamine K.
– Après quoi, la décompression de la voie biliaire principale par sphinctérotomie endoscopique est faite d’urgence sous couvert d’une antibiothérapie intraveineuse (même protocole que pour les cholécystites aiguës).
– La cholécystectomie est réalisée secondairement.
– En cas de forme grave d’angiocholite ictéro-urémigène, la prise en charge du patient nécessite qu’il soit dans un service de réanimation chirurgicale lourde.
– La décompression de la voie biliaire principale est une urgence, la sphinctérotomie endoscopique est le geste thérapeutique le plus important.
– Il est associé au traitement de la défaillance multiviscérale (choc septique).

Lithiase de la voie biliaire principale associée à une pancréatite aiguë
– C’est la pancréatite aiguë qui prime dans la prise en charge thérapeutique du patient également atteint de lithiase de la voie biliaire principale.
– L’origine biliaire impose à distance une cholécystectomie, qui pourra se faire par voie cœlioscopique pour éviter la récidive.
– L’existence d’un calcul enclavé dans l’ampoule de Vater (syndrome rétentionnel associé) impose la réalisation d’une sphinctérotomie endoscopique pour assurer la vacuité de la voie biliaire principale, permettant de décaler le geste opératoire concernant le problème biliaire après guérison de la pancréatite aiguë.
 

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