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Gynécologie obstétrique Sommaire

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AVORTEMENT  SPONTANÉ

L'avortement est l'expulsion du produit conceptionnel de l'utérus avant la date de la  viabilité fœtale. Du point de vue de l'âge gestationnel, la date de viabilité fœtale a été le  sujet de beaucoup de débats scientifiques et légaux, si bien que cette définition varie avec les législations et les habitudes médicales. Cependant, on considère qu'un fœtus est potentiellement viable s'il pèse plus de 500 g et/ou est âgé de plus de 20 semaines  d'aménorrhée (définition OMS).
• L'avortement spontané peut être complet si la totalité de l'œuf est évacué, et incomplet s'il  reste du tissu ovulaire dans la cavité utérine avant 20 semaines d'aménorrhée.
• L'avortement incomplet est plus fréquent après 10 semaines d'aménorrhée quand le  placenta et le fœtus sont expulsés séparément. Une expulsion incomplète du placenta peut s'accompagner de métrorragies parfois profuses.
• Il faut différencier la menace d'avortement et l'avortement inévitable puisque leur prise en 
charge diffère.
• L'avortement provoqué se rapporte à l'évacuation du contenu utérin par les méthodes  médicales ou chirurgicales.
• L'avortement manqué ou traînant est défini par la rétention des produits de conception plus de 8 semaines après l'arrêt de la grossesse. 
• L'avortement est infecté lorsque l'infection envahit le produit de conception et les organes 
reproductifs maternels.
• L'avortement est septique lorsque survient une dissémination bactérienne (et/ou de leurs  toxines) dans la circulation maternelle et qu'il est responsable d'une septicémie.
• Après trois répétitions consécutives, l'avortement est dit à répétition. Beaucoup d'auteurs recommandent le caryotype des parents et la recherche d'anomalies utérines dans les cas d'avortements à répétitions.

epidemiologie

Sexe de prédilection: Femme uniquement
Génétique - facteurs héréditaires: 
Les anomalies chromosomiques fœtales et maternelles augmentent de façon considérable l'incidence de l'avortement spontané.
age de prédilection: 
• Patientes de moins de 15 ans et de plus de 35 ans
• L'incidence de l'avortement spontané tend à décroître avec l'âge.

etiologie: 
La cause de la plupart des avortements spontanés est inconnue
• Implantation anormale de l'œuf fertilisé
• Anomalie morphologique de l'utérus
• Pathologie endocrinienne
• Septicémie
• Ingestion de poison (y compris les drogues illicites)
• Insuffisance placentaire ou trophoblastique (décollement trophoblastique)
• Spermatozoïdes défectueux
• Prescription médicale inappropriée ou avortement clandestin
• Traumatisme (choc abdominal direct)

facteurs de risque: 

signes cliniques La menace d'avortement est définie par la survenue de métrorragies non douloureuses dans la période de gestation correspondante à la définition des avortements. Elles peuvent s'accompagner de contractions utérines mais jamais de dilatation du col, de rupture des membranes, ou d'expulsion d'un des produits de la conception. La dilatation cervicale, la rupture des membranes ou l'expulsion d'un des produits conceptionnels définissent l'avortement inévitable ou effectué.

Diagnostic différentiel: 

  1. Grossesse extra-utérine, pathologie mettant en jeu le pronostic vital, difficulté du diagnostic différentiel avec la menace d'avortement. L'échographie permet de distinguer rapidement les grossesses ectopiques des grossesses intra-utérines. La culdocentèse permet de mettre en évidence du sang dans la cavité péritonéale. 
  2. Polype cervical, cancer gynécologique et/ou pathologie infectieuse peuvent provoquer des saignements vaginaux. Ces saignements ne sont habituellement pas associés à des contractions utérines et l'examen clinique au spéculum permet d'en faire la différence. 
  3. La môle hydatiforme se termine habituellement en avortement avant la 20ème semaine d'aménorrhée. Une perte de sang précédant l'avortement est fréquemment rencontrée. Une masse intra-utérine en grappe de raisin ou en tempête de neige à l'échographie donne une indication. Le dosage de l'hCG (hormone chorionique gonadotrope) est souvent positif à des valeurs très importantes. 
  4. Dysménorrhée: caractérisée par un saignement, des coliques utérines et l'expulsion de lambeaux d'endomètres pouvant imiter l'avortement spontané. L'hCG est négatif.

Examens complémentaires : 

  1. Cultures pour les streptocoques B, Nesseria gonorrhæ et Chlamydia , diminution de l'hémoglobine , diminution de l'hématocrite 
  2. Hormone chorionique gonadotrope 
    1. Détection de la grossesse · hCG (ou sa sous-unité ß) peut être dosée dans les urines, le plasma, qualitativement et quantitativement · les tests les plus précoces de grossesse détectent des concentrations d'hCG urinaire deux semaines après l'ovulation. · les dosages plasmatiques d'hCG peuvent affirmer la grossesse au moment de l'implantation (une semaine après l'ovulation et une semaine avant la date présumée des prochaines règles). 
    2. Affirmation de la viabilité fœtale: la concentration d'hCG dans le plasma maternel augmente rapidement entre la 2ème et la 9ème semaine d'aménorrhée. L'hCG plasmatique est stable ou diminue, la viabilité fœtale et/ou la normalité de la grossesse est douteuse. le dosage plasmatique d'hCG: héparine ou EDTA (acide éthylène diamine tétracétate) interférant avec hCG plasmatique , dosage urinaire d'hCG interférant avec phénothiazines .

Échographie: affirme la présence d'un sac intra-utérin et la viabilité fœtale , L'imagerie échographique peut détecter une grossesse intra-utérine à la 4ème ou 5ème semaine d'aménorrhée (sonde vaginale).

Diagnostique: deux examens complémentaires permettent d'affirmer une grossesse précoce viable 

  • Perception de bruits du cœur fœtaux (habituellement recherchés après la 9ème semaine d'aménorrhée) 
  • Identification directe du fœtus et du sac gestationnel par échographie

 Plusieurs signes cliniques peuvent permettre de suspecter la grossesse : 

  • augmentation de la taille utérine
  • ramollissement du col
  • aménorrhée
  • tensions mammaires
  • présence d'hCG dans l'urine ou le sang 
  • L'examen au spéculum permet de déterminer l'origine du saignement, d'obtenir des prélèvements à la recherche de streptocoques B, Nesseria gonorrhæ, Chlamydia. 
  • La position gynécologique permet la pratique d'un sondage urinaire afin de réaliser un ECBU. 
  • Le toucher vaginal permet d'apprécier la consistance et la dilatation du col. 
  • Le toucher bimanuel permet d'apprécier la taille de l'utérus. 
  • Il faut rechercher soigneusement une masse annexielle. 
  • Toute femme en âge de procréer présentant des métrorragies est suspecte de présenter un avortement spontané.

Conduite à tenir : CAT : L'hospitalisation des patientes dépend de la sévérité des symptômes. envisager toutes les causes de saignements au premier trimestre de la grossesse , Dosage itératif de ß-hCG 

  1. Menace d'avortement: alitement (à domicile le plus souvent). Si les saignements sont plus sévères (plus importants que des règles), l'hospitalisation et la surveillance sont envisageables. 
  2. Avortement inévitable ou incomplet: si le col est fermé ou si les saignements sont importants: hospitalisation, dilatation du col et curetage (le plus souvent aspiratif). Si le col est ouvert ou si les métrorragies ne sont pas abondantes: prescription de prostaglandines et vérification à distance de la vacuité utérine par échographie ou dilatation et curetage (D/C) .
  • Les saignements faisant suite à un avortement spontané complet peuvent être habituellement contrôlés par la prescription d'ocytociques: oxytocine 3 à 10 UI IM ou IV, Oxytocine association à utiliser avec grande prudence avec les analogues des prostaglandines (potentialisation) ou par méthylergométrine 1 amp de 1 ml IM ou 10 à 20 gouttes x 3/j per os ; ne pas prescrire de méthylergométrine par voie IV .  méthyergométrine associations déconseillées par prudence avec sympathomimétiques et vasoconstricteurs dérivés de l'ergot de seigle (augmentation possible des effets vasoconstricteurs)
  • Antalgiques si nécessaire 
  • Injection d'une dose d'immunoglobulines anti-D chez les patientes Rhésus négatif
  • L'identification des produits de conception par le clinicien puis par l'anatomopathologiste permet d'affirmer l'avortement spontané. 
  • Si l'avortement est incomplet, une surveillance clinique et échographique permettra d'affirmer la vacuité utérine ou, le cas échéant, d'indiquer une D/C.

Toute métrorragie chez une femme en période d'activité génitale, avec un retard de règles ou une grossesse intra-utérine prouvée est anormale et doit être considérée comme une menace d'avortement spontané jusqu'à preuve du contraire. En réalité, des métrorragies de début de grossesse sont relativement fréquentes et leur origine permet d'évoquer le diagnostic. 

Traitement étiologiques 

  • En cas d'avortement à répétition, le produit de l'avortement doit être adressé en cytogénétique pour la réalisation d'un caryotype. Les autres causes d'avortement à répétition doivent être explorées avec le couple afin de déterminer la meilleure thérapeutique à suivre. 
  • Il faut déterminer une surveillance particulière notamment psychologique, pour les couples qui débutent une grossesse. 
  • Discuter l'indication de cerclage du col en cas de béance cervicale

Complications

  • Complications de la dilatation et du curetage: perforation utérine, infection, saignements 
  • Avortements à répétition 
  • Dépression et culpabilisation des patientes d'ou la  nécessitée d' une psychotérapie de soutien .psychose puerperale 

Évolution

  • En cas de menace d'avortement si les saignements cessent et si la grossesse suit une progression normale, le pronostic maternel est excellent. 
  • À la suite d'une dilatation et d'un curetage pour un avortement complet ou inévitable, ou à la suite d'un avortement complet, le pronostic est excellent. 
  • En cas d'avortement à répétition, la probabilité d'une grossesse menée à terme diminue. 

 

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