CONTRACEPTION gynécologie 

CONTRACEPTION 

Définition: Méthode utilisée pour éviter la survenue d’une grossesse. Les différents modes d’action sont : 

La Pilule contraceptive composition hormonale et Mecanismes d'action
La Pilule contraceptive composition hormonale et Mecanismes d’action
Les effets de la pilule contraceptive et les Facteurs de Risque
Les effets de la pilule contraceptive et les Facteurs de Risque
  1. Blocage de l’ovulation (pilule œstro-progestative et progestative normodosée) 
  2. Imperméabilisation de la glaire aux spermatozoïdes ( pilule progestative microdosée ) 
  3. Suppression de l’implantation de l’œuf (dispositif intra-utérin) 
  4. Action spermicide ( ovule, gel spermicide ) 
  5. Action de barrière ( preservatif, diaphragme ) 
  6. Méthodes naturelles , cherchant à éviter l’éjaculation pendant la période de fécondité – Méthode Billings (= absence de rapport en période de fécondité) – Coït interrompu 
  7. À part – Progestatifs en intramusculaire à longue durée d’action – Ligature des trompes/vasectomie (méthodes mutilantes, le plus souvent irréversibles)

Bilan pré thérapeutique :

  • Bilan lipidique et glycémie à jeun, si prescription œstro-progestatifs ou progestatifs normodosés
  • Frottis cervico-vaginal: pour la surveillance de toute femme en période d’activité génitale (contraception ou non)
  • Lors des premières consultations chez les jeunes avant rapport sexuel : pas d’examen gynécologique systématique quel que soit le moyen de contraception, pas de prise de sang systématique si micro-progestatifs

Diagnostique : Le type de contraception dépend essentiellement de l’âge. Les moyens les plus efficaces sont

  • Adolescence: pilule micro-progestative ou œstro-progestative de préférence en raison des risques d’oubli
  • Entre 20 et 40 ans: – Habituellement pilule œstro-progestative ou micro-progestative – Chez les femmes ne voulant plus d’enfant, possibilité également d’un dispositif intra-utérin
  • > 40 ans: progestatifs normo- ou microdosés, dispositif intra-utérin
  1. Contraception orale
    1. Œstroprogestatifs de synthèse (indice de pearl le plus bas 0 à 0,1%)
      1. OP combinés: même composition en œstrogène (50 mcg d’EE) et en progestatif de tous les comprimés
      2. OP séquentiels: un ou les deux stéroïdes changent après 7 et/ou 14 jours (biphasiques ou triphasiques).
      3. OP minidosés: comprimés combinés, séquentiels ou non, quantité faible d’EE (< 35 mcg)
      4. anti-androgéniques: progestatif = acétate de cyprotérone (exemple dans l’acné de l’adolescent)
    2. Contraception progestative
      1. progestatifs normodosés (dans les contre-indications aux œstrogènes)
      2. progestatifs injectables à longue durée d’action (2 à 3 mois)
      3. progestatifs microdosés (indice de pearl 0,56 à 0,8%)
    3. Dispositifs intra-utérins: au cuivre ou à la progestérone (indice de pearl 0,8 à 2%)
  2. Contraception locale ( indice de pearl mal connu, moins efficace que la contraception orale, élevé surtout pour le préservatif )
    • Diaphragme
    • Spermicides, dont certains avec antiseptiques
    • Préservatifs: surtout dans la prophylaxie des maladies sexuellement transmises
  3. Intervention : Ligature des trompes multipares

Contre-indications:

  1. oestroprogestatifs: cancer du sein ou de l’utérus, maladies thrombo-emboliques, cardiopathies, valvulopathies, hypertension artérielle, accident vasculaire cérébral, métrorragies inexpliquées, hyperlipidémie, insuffisance hépatique sévère, cholestase, grossesse et allaitement
  2. Progestatifs normodosés: maladies thrombo-emboliques, insuffisance hépatique sévère, grossesse et allaitement
  3. Progestatifs microdosés: insuffisance rénale (risque d’aggravation de l’anémie par spotting)
  4. Dispositifs intra-utérins: nulligestes, diabète, troubles de la coagulation, antécédent d’infection génitale haute, malformation utérine

Précautions d’emploi :

  1. Œstroprogestatifs de synthèse: commencer le premier jour des règles, 1 cp par jour pendant 21 jours, interruption 7 jours, respecter les délais, autre type de contraception en cas d’oubli
  2. Progestatifs normodosés: du 5ème au 25ème jour du cycle (pour certains produits), ou en continu (généralement absence d’hémorragie de privation dans ce cas)
  3. Progestatifs microdosés: prise quotidienne, continue, à la même heure (± 2 heures)
  4. Dispositifs intra-utérins: pose en première partie du cycle
  5. Diaphragme: poser 2 heures avant le rapport sexuel et laisser 8 heures après minimum, à associer avec un spermicide
  6. Spermicides: poser 2 à 3 heures avant le rapport sexuel

Interactions médicamenteuses:

  • Œstroprogestatifs de synthèse: inactivation possible par certains inducteurs enzymatiques ( rifampicine, barbituriques, phénytoïne, phénylbutazone et dérivés ) .
  • Dispositifs intra-utérins: diminution de l’efficacité en cas de traitement anti-inflammatoire

Surveillance :

  • Examen gynécologique annuel (à différer chez l’adolescente, sauf en cas de symptomatologie particulière)
  • Bilan lipidique et glycémique après 3 mois puis tous les 2-3 ans pour les œstroprogestatifs et les progestatifs normodosés
  • Dispositifs intra-utérins: surveiller la présence du fil dans le vagin un mois après la pose, puis régulièrement

Complications:

  1. Grossesse, surtout en cas du non respect des précautions d’utilisation, plus fréquente dans le cas de dispositifs intra-utérins ou de contraception locale  risque de grossesse non désirée augmenté chez adolescente , incapable majeure .
  2. Progestatifs microdosés: spotting
  3. Dispositifs intra-utérins: méno-métrorragies, infection génitale, grossesse extra-utérine

OP: œstro-progestatif  EE: éthinyl-œstradiol

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