MENOPAUSE
Définition: Arrêt des cycles
menstruels spontanés :" Insuffisance ovarienne "
- Ménopause: période
d'hypofonctionnement ovarien. Malgré la persistance éventuelle
d'hémorragies utérines périodiques, de tels cycles peuvent être
anovulatoires. Au cours de cette période, la production d'œstrogènes
diminue et même si un saignement périodique persiste, les premiers signes
d'insuffisance œstrogénique à type de troubles vasomoteurs peuvent se
manifester.
- Post-ménopause: période
qui suit la ménopause, en général plus du tiers de la vie d'une femme.
Facteurs de risques :
- Âge moyen: 51 ans, sans
rapport avec la date des premières règles. Pratiquement à 58 ans, toutes
les femmes seront en post-ménopause.
- Si la ménopause survient
avant 30 ans, on parle de ménopause précoce; elle peut être associée à
des anomalies de chromosomes sexuels. On fera un caryotype pour exclure la
présence d'un chromosome Y Anomalies des chromosomes sexuels (caryotype XXY)
. Chirurgie pelvienne (ovariectomie bilatérale),
Étiologie:
- Ménopause physiologique,
secondaire à la diminution des ovocytes
- Ménopause chirurgicale,
secondaire à l'ablation d'ovaires fonctionnels mais pathologiques ou dans
le cadre d'une hystérectomie
- Ménopause médicale,
secondaire au traitement de l'endométriose (leuproréline ou agonistes de
la GRnH = Gonadotrophine Realising Hormone) ou du cancer du sein (anti-œstrogènes).
Cette étiologie est alors réversible.
Signes cliniques :
- Arrêt des règles: soit
brutalement, soit à la suite d'une période de cycles irréguliers et/ou
d'une diminution du saignement
- Troubles vasomoteurs:
bouffées de chaleur, sueurs (85%)
- Troubles psychiques:
dépression, nervosité, insomnie
- Atrophie vaginale:
dyspareunie
- Atrophie du tractus urinaire:
incontinence urinaire de stress ou avec urgence mictionnelle
- Atrophie cutanée,
rides
-
Ostéoporose, fractures (20%
à l'âge de 85 ans)
- Artériosclérose, pathologie
coronarienne
Diagnostic
différentiel:
- Grossesse
- Ovaire polykystique
- Microadénome
hypophysaire
- Dysfonctionnement de
l'hypothalamus
- Syndrome d'Asherman
- Absence d'écoulement
d'origine obstructive
Examens complémentaires :
En général non nécessaires, l'âge et la symptomatologie suffisent au
diagnostic.
- Bilan hormonal : en
cas de doute chez une femme jeune, une augmentation du taux sérique de la
FSH signe l'insuffisance ovarienne (FSH supérieure à 100 mlU/ml). Le
dosage de la LH n'est pas nécessaire.
- Biopsie endométriale
et/ou dilatation et curetage chez les patientes qui présentent des
métrorragies ou des saignements post-ménopausiques
- Éventuellement examen
endo-utérin par hystéroscopie. Tout saignement en période
ménopausique doit faire rechercher un cancer du corps utérin, même si la
cause de ce saignement est presque toujours l'atrophie vaginale.
- Scanner de la base du
crâne en cas de doute sur une tumeur de l'hypophyse .
- Pour certaines, mesure
de la densité osseuse par absorptiométrie photonique (anormale
seulement après la survenue de la déperdition osseuse) .
Anatomie pathologique:
- Atrophie de l'endomètre:
pratiquement dans 100% des cas en l'absence de traitement. L'utérus peut
paraître plus petit au palper bimanuel.
- Atrophie vaginale:
disparition des plis vaginaux. Aspect pétéchial: pratiquement dans 100%
des cas après quelques années, en l'absence de traitement
- Atrophie du tractus
urinaire
- Ostéoporose: perte annuelle
de masse osseuse d'environ 2%. On l'observe particulièrement chez les
sujets de race caucasienne, moins souvent chez les Afro-Américains.
- Athérosclérose
- Disparition ou rareté des
ovocytes dans le stroma ovarien
Diagnostique:
- Dosage sérique de la FSH en
cas de doute diagnostique
- Caryotype sur le sang
périphérique si âge inférieur à 30 ans
- Biopsie endométriale en cas
de métrorragies ou d'hémorragies post-ménausiques
- Frottis cervical
utérin
- Toucher vaginal
- Mammographie de dépistage
tous les 3 ans en l'absence d'antécédents pathologiques
Traitements :
- hygiène diététique: afin
de retarder la survenue de
l'ostéoporose, apport calcique suffisant, au
moins 1,5 g/j de calcium élément, soit d'origine alimentaire, soit grâce
à une supplémentation calcique , Exercice
physique dans la mesure du possible. Certains exercices, type musculation,
sont recommandés. Éviter le tabac, l'alcool et la caféine en excès .
- L'œstrogénothérapie
substitutive est indiquée pour la prophylaxie à long terme de
l'ostéoporose et de la pathologie coronarienne, ainsi que pour le
traitement des troubles vasomoteurs et de l'atrophie du tractus urogénital.
Il existe des contre-indications à ce traitement. Il peut ne pas être
nécessaire chez les femmes obèses (qui ont en général un taux suffisant
d'œstrogènes d'origine endogène grâce à la conversion des androgènes
par le tissu adipeux).
- Le traitement œstrogénique
substitutif a un effet favorable sur les lipoprotéines par augmentation du
taux des HDL (lipoprotéines de haute densité), mais il retarde aussi la
survenue de l'ostéoporose et diminue donc la fréquence des fractures (col
du fémur et tassements vertébraux).
- L'œstrogénothérapie
substitutive est particulièrement importante en cas de ménopause précoce,
spontanée ou chirurgicale, étant donné l'absence d'œstrogènes
endogènes et la longue espérance de vie de ces femmes. En l'absence de
traitement, le risque d'ostéoporose avec son cortège de complications
menaçant le pronostic vital ou d'effets délétères peut augmenter de
façon significative.
- Après une ménopause
chirurgicale, les troubles vasomoteurs surviennent souvent très rapidement.
On peut débuter l'œstrogénothérapie substitutive en période
postopératoire précoce.
- Au cours de la
périménopause, si les troubles vasomoteurs sont importants et invalidants,
le traitement séquentiel œstrogénoprogestatif peut être commencé même
en cas de persistance d'hémorragies utérines cycliques.
1- Œstrogènes par voie
orale: les œstrogènes conjugués sont les plus utilisés. La dose
quotidienne efficace pour la prévention de l'ostéoporose est de 0,625 mg. Les
doses moindres sont inefficaces. Si à la dose de 0,625 mg, les troubles
vasomoteurs persistent, on peut passer à 0,9 mg ou 1,25 mg. Vu l'action
carcinogène des œstrogènes sur l'endomètre, il faut ajouter un progestatif
pour son action protectrice vis-à-vis du cancer de l'endomètre (en cas
d'hystérectomie, le progestatif n'est plus nécessaire). Le plus souvent, on
utilise l'acétate de médroxyprogestérone à la dose quotidienne de 2,5 mg (en
administration continue) ou de 5 mg (en administration séquentielle).
2- Œstrogènes et
progestatifs peuvent être prescrits en administration continue ou
séquentielle. La prescription continue a l'avantage de ne pas provoquer
d'hémorragie de privation. En cas d'administration séquentielle, l'hémorragie
de privation peut survenir au moment de la fenêtre thérapeutique. Le plus
souvent, on prescrit 10 mg d'acétate de médroxyprogestérone chaque jour, ou 2
mg d'estradiol du 1er au 25ème jour et 2 mg d'acétate de nomégestrol au cours
des 10 à 14 derniers jours de l'œstrogénothérapie.
Contre-indications: Cancers
œstrogéno-dépendants , Saignements anormaux non explorés , Antécédent de
thrombophlébite , Affection hépatique évolutive .
Précautions d'emploi: Le
traitement en administration continue ne doit pas provoquer de saignement. En
cas d'administration séquentielle, il peut y avoir un saignement normal lors de
la fenêtre thérapeutique. Tout autre saignement doit être exploré à la
recherche d'un cancer de l'endomètre. À la dose très faible d'œstrogènes
recommandés, les complications rapportées avec une posologie plus élevée
sont peu probables. Elles comprennent hypercoagulabilité, hypertension
artérielle. Une relation éventuelle avec le cancer du sein est toujours
discutée.
- Voie orale: éthynilestradiol
0,05 mg, estradiol 1 à 2 mg.
- Voie transdermique (patch),
estradiol 2 à 8 mg, deux fois par semaine.
- Voie vaginale: œstrogènes
conjugués très efficaces, mais uniquement pour le traitement local de la
vaginite atrophique. Il y a une absorption systémique, mais les taux
sanguins sont imprévisibles.
- Voie intramusculaire: non
recommandée en l'absence de premier passage hépatique, pour ne pas être
protectrice vis-à-vis de la pathologie coronarienne
- Chez les femmes pour
lesquelles les œstrogènes sont contre-indiqués, les bouffées de chaleur
peuvent être calculées par les progestatifs (médroxyprogestérone) 150 mg
en IM tous les mois. Ils peuvent aussi retarder la survenue de
l'ostéoporose mais sont sans effet sur la prévention de la pathologie
coronarienne ou sur l'atrophie du tractus urogénital.
- La calcitonine ne provoque
qu'une augmentation transitoire du calcium.
- Le fluorure de sodium
augmente la masse osseuse mais présente des effets secondaires toxiques.
- L'acide étidronique peut
augmenter la masse osseuse. Il est encore en cours d'expérimentation.
Surveillance:
Annuellement, frottis cervical, examens gynécologique et mammaire ?
Mammographie tous les 3 ans en l'absence d'arguments cliniques? Biopsie
d'endomètre, seulement en cas de saignement anormal .
Mesures
hygiéno-diététiques : La ménopause est un phénomène physiologique qui
ne peut être évité. L'œstrogénothérapie substitutive permet de réduire ou
d'en éliminer les effets délétères.
Complications: Organes
atteints: Appareil reproducteur, système endocrinien et métabolique, squelette
- Troubles vasomoteurs
- Troubles psychiques
inconfortables
- Atrophie vaginale
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Évolution :
- Non traitée
- Les troubles
vasomoteurs mettent plusieurs années pour disparaître
définitivement.
- Atrophie du tractus
urogénital
- Ostéoporose:
possibilité de fractures, en particulier du col du fémur, des
vertèbres, des poignets. La mortalité associée à la fracture
du col est de 15%.
- Pathologie
coronarienne
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- Traitée
- La carence œstrogénique
n'a que des effets minimes.
- Ralentissement de
survenue d'une rétraction significative de la masse osseuse et
diminution de fréquence de la pathologie coronarienne
- Le traitement doit
être poursuivi indéfiniment en l'absence de survenue de
contre-indications, l'ostéoporose apparaissant rapidement à
l'arrêt du traitement.
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