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PLACENTA PRAEVIA

Définition: Placenta qui s'insère sur le segment inférieur de l'utérus et entraîne des métrorragies. fréquemment associée à une résentations dystociques (oblique transverse) , placenta accreta , hémorragies de la délivrance concerne 0,5% des grossesses. Il peut être 

  1. Latéral s'il s'insère sur le segment inférieur à distance de l'orifice interne du col. 
  2. Marginal s'il approche l'orifice interne du col sans le recouvrir. 
  3. Partiellement recouvrant s'il recouvre partiellement l'orifice interne du col. 
  4. Total ou recouvrant si l'orifice interne est totalement recouvert. 

Facteurs de risque: facteurs héréditaires inconnu , plus fréquent chez une femme après 35 ans.

  • Multiparité 
  • Âge > 35 ans 
  • Grossesses multiples
  • Utérus cicatriciel ou malformation utérine
  • Antécédent de placenta praevia 
  • Antécédent de curetage 

Signes cliniques :  Métrorragies de sang rouge du troisième trimestre, typiquement indolores et sans contractions utérines , pas de toucher vaginal (risque d'aggravation de l'hémorragie en cas d'exploration de l'orifice cervical). parfois métrorragies de fin de deuxième trimestre , signes de collapsus maternel exceptionnels.

Diagnostic différentiel: avec d'autre hémorragie de troisième trimestre.

  1. Hématome rétro-placentaire 
  2. Métrorragies d'origine vaginal ou cervical

Examens complémentaires :

  1. Bilan biologique: hémoglobine, hématocrite, bilan de coagulation ,groupe ABO, rhésus, RAI ( recherche d'agglutinines irrégulières ) .
  2. Recherche d'hématies fœtales dans le sang maternel et dans les métrorragies (Kleihauer)
  3. Echographie par voie endovaginale pour objectiver l'insertion basse du placenta ( base du diagnostic ) .
  4. Examen au spéculum: sang venant de l'endocol 

Traitement : hospitalisation avec repos pour diagnostic et surveillance.

  1. Si métrorragies minimes: surveillance en hospitalisation 
  2. Si arrêt des métrorragies: surveillance à domicile possible 
  3. Si persistance de métrorragies importantes: accouchement dans les plus brefs délais après avoir réanimé et transfusions si besoin.
    • Déclenchement par voie basse le plus souvent possible: la rupture de la poche des eaux diminue généralement les métrorragies.
    • Césarienne en cas de placenta recouvrant, de SFA ou de contre-indications à la voie basse
    • Corticoïdes pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale, sauf si accouchement en urgence

Surveillance 

Complications:

  1. Reprise de l'hémorragie
  2. Prématurité fœtale
  3. Mortalité maternelle exceptionnelle

Évolution : parfois arrêt complet des métrorragies, le plus souvent récidives: prévoir un accouchement vers 36-37 semaines d'aménorrhée au plus tard , risque de récidive au cours d'une autre grossesse .