Déficit immunitaire primaire Humoral Cellulaire Combiné sévère Systeme innés adaptatifs Héréditaire
Les manifestations des déficits immunitaires primitifs ou secondaires peuvent être de nature infectieuse ou immunopathologique (allergie, inflammation, auto-immunité, granulomes, lymphoprolifération et tumeurs malignes). Les manifestations non infectieuses peuvent précéder les infections ou dominer le tableau et doivent aussi faire évoquer un déficit immunitaire en fonction du contexte. Les déficits immunitaires primitifs peuvent se révéler à l’âge adulte (début tardif de l’expression ou retard diagnostique). Les déficits immunitaires secondaires doivent être recherchés systématiquement, notamment chez l’adulte, avant de conclure à un déficit immunitaire primitif (notamment recherche de leucémie lymphoïde chronique et de gammapathie monoclonale devant toute hypogammaglobulinémie). Toute surinfection (bronchique, ORL) doit être systématiquement traitée par antibiotiques afin d’éviter le développement de complications (notamment dilatation des bronches). déficit immunitaire primaire combiné sévère, commun variable, deficit immunitaire primaire, primitif, Déficit immunitaire primitif inné: Complément ❚ Déficits en C2, C4, C3, complexe d’attaque membranaire (C5b-9) Phagocytes (macrophages, polynucléaires neutrophiles) ❚ Granulomatose septique chronique ❚ Neutropénies congénitales sévères Déficit immunitaire primitif adaptatif B (déficits humoraux) ❚ Agammaglobulinémies ❚ Syndromes hyper-IgM ❚ Déficit isolé en IgA ❚ Déficit immunitaire commun variableT (déficits combinés) ❚ Déficits immunitaires combinés sévères ❚ Déficits immunitaires combinés (dont syndrome hyper-IgM à l’X) ❚ Syndrome de Wiskott-Aldrich ❚ Ataxie-télangiectasie Bilan de suspicion ou d’exploration de déficit immunitaire: L’ensemble du bilan suivant doit être envisagé. Hémogramme : neutropénie, lymphopénie (attention à la lymphocytose physiologique de l’enfant). Chez l’adulte, un résultat est significatif s’il est inférieur à 1 G/L. Une lymphocytose peut traduire une leucémie lymphoïde chronique ou un syndrome lymphoprolifératif. L’anémie ou la thrombopénie sont habituellement des stigmates d’auto-immunité, parfois associées au déficit immunitaire. Immunophénotypage des lymphocytes B (CD19+), T (CD3+CD4+, CD3+CD8+), NK (CD16+CD56+) : il permet le diagnostic d’une leucémie lymphoïde chronique chez l’adulte (CD19+CD5+, monotypie k ou l). Le déficit peut être quantitatif avec la mise en évidence d’une lymphopénie (B dans l’agammaglobulinémie avec CD19+ inferieur à 2 %, T dans les déficits immunitaires combinés [± sévères] souspopulations CD4/CD8 pour le VIH). L’étude des populations T naïves (CD45RA+) et B mémoires (CD27+) est d’un grand intérêt dans le diagnostic et la caractérisation des déficits immunitaires primitifs. Test fonctionnels : dosage des anticorps naturels (allohémagglutinines de groupe ABO, d’isotype IgM, souvent très basses ou absentes au cours des déficits humoraux ou combinés, dont l’avantage est de pouvoir être recherchées chez les patients déjà substitués en immunoglobulines polyvalentes qui n’apportent que des IgG) et des antigènes vaccinaux (diphtérie, tétanos, polio, pneumocoque, uniquement chez les patients non encore substitués en immunoglobulines) ; prolifération lymphocytaires in vitro aux mitogènes et antigènes vaccinaux ; tests fonctionnels des polynucléaires neutrophiles : explosion oxydative, chimiotactisme, phagocytose. Dosage des Ig : électrophorèse des protéines sériques ± immunofixation (pour écarter une gammapathie monoclonale) ; dosage pondéral des IgG, A, M (hypogammaglobulinémie globale ou sélective) ; dosage des sous-classes d’IgG (IgG1 à 4). Le dosage pondéral permet aussi de suivre l’efficacité de la substitution en immunoglobulines sur le taux d’IgG (la substitution n’apporte pas d’IgA ni d’IgM). Imagerie : radiographie du thorax chez l’enfant (ombre thymique), scanner thoracique (thymome, dilatation des bronches, nodules ou infiltrats pulmonaires, adénopathies médiastinales), échographie ou scanner abdominal (adénopathies profondes, splénomégalie). Recherche génétique : la recherche des mutations de plus de 300 gènes identifiés dans des déficits immunitaires primitifs est possible dans des laboratoires spécialisés. Elle permet un conseil génétique et un diagnostic anténatal.
