Maladies Infectieuses

 BRUCELLOSE =  Fièvre de Malte = Mélitococcie
BRUCELLOSE =  Fièvre de Malte = Mélitococcie
Définition: maladie à déclaration obligatoire , infection due à un germe du genre Brucella. La contamination humaine est essentiellement le fait de contacts directs avec des ruminants (bovins, caprins et ovins, souffrant d’avortements ou porteurs chroniques), ou par du lait contaminé.  particulièrement frequente chez l homme par  exposition professionnelle , et la femme contamination par le lait. 
NB : affection professionnelle indemnisable du régime général de la Sécurité sociale (n° 24) et du régime agricole (n° 6).
Epidemiologie : L’incidence est en augmentation dans les pays en voie de développement. Brucella peut persister au sein de foyers infectieux souvent infracliniques. L’expression clinique est très variable, de formes aiguës à très chroniques et récidivantes; certaines manifestations sont liées à un état d’hypersensibilité. les localisations de la brucellose sont : os et articulations, tractus digestif, système nerveux central, système nerveux périphérique, rein et voies urinaires, poumons.

Étiologie: Infection par un des trois germes du genre Brucella (Brucella melitensis, Brucella abortus bovis, Brucella abortus suis), coccobacille à Gram négatif asporulé, à développement intracellulaire
Facteurs de risque:
1- Exposition professionnelle (75%) (bergers, vétérinaires, agriculteurs, employés d’abattoirs, bouchers, personnel de laboratoires de bactériologie…) aux ruminants infectés (par l’intermédiaire des produits d’avortement, des placentas, des sécrétions vaginales) Caprins et ovins  ont responsables de 80% des brucelloses, essentiellement à B. melitensis et plus rarement à B. abortus bovis.  L’infection des bovins (surtout B. abortus bovis) est présente sur tout le territoire français, prédominant au nord.  La brucellose porcine (B. abortus suis)  La transmission par d’autres espèces (chiens, chats, rongeurs, oiseaux, équidés, camellidés).
2- Consommation de lait non pasteurisé, de fromages artisanaux, crudités contaminées par du fumier, exceptionnellement viande insuffisamment cuite 
3- Autres facteurs : voyage en zone d’hyperendémie (pourtour méditerranéen, Afrique du nord et de l’est, Asie centrale, Inde, Mexique, Amérique du sud et du centre) ,déficit en fer  , immunodéficit préexistant est un facteur de risque de brucellose grave. 
Signes cliniques : 90% des contaminations restent asymptomatiques
Incubation muette (7-14 j, inférieure à 21 j): migration lymphatique
Invasion septicémique: migration vers les organes riches en macrophages (ganglions lymphatiques, foie, rate, moelle osseuse, organes génitaux) – Forme commune: fièvre ondulante sudoro-algique · début insidieux progressif · fièvre pouvant atteindre 39-40°C, évoluant en 2 à 4 ondulations · sueurs nocturnes, myalgies diffuses, céphalées · splénomégalie, hépatomégalie inconstante, adénopathies surtout cervicales · parfois, arthrites séreuses (surtout genoux), sacro-iliite, orchite, épididymite – L’atteinte est parfois plus silencieuse, ou parfois pseudo-typhoïdique. – Endocardite
Brucellose secondaire: manifestations focales , arthrite, spondylodiscite , méningite, méningo-encéphalite, méningomyéloradiculite.
Brucellose chronique (parfois après les deux premières phases, parfois inaugurale), asthénie, sueurs, polyalgies, manifestations d’hypersensibilité: urticaire, eczéma , manifestations focales généralement peu évolutives: granulomes des os, méninges, foie, rate, rein.
Diagnostic différentiel:
Ensemble des maladies fébriles Tularémie Rickettsioses Leishmaniose viscérale Tuberculose Infection par le VIH
Examens complementaires :
Bilan biologique : leuconeutropénie habituelle lors de la primo-invasion , syndrome inflammatoire souvent modeste , rare thrombopénie , parfois anomalies du bilan hépatique
Mise en évidence du germe (hémocultures, produits de suppurations, biopsies) , sur milieux spéciaux (prévenir le laboratoire) , pousse en 5-10 jours, positive dans 70-90% des cas à la phase aiguë.
Sérologie   Réaction de Rose-Bengale: dépistage. rapide, spécifique  Test de Wright (séro-agglutination): détecte tous les anticorps mais surtout les IgM · test de référence · significatif au 1/80 (100 UI) · positif vers les 12-15ème jours d’évolution · réduction lente des taux 6-12 mois après traitement efficace · la persistance de taux élevés doit faire évoquer un foyer résiduel. positivité du test de Wright en cas de vaccination anticholérique, de yersiniose, de tularémie, de choléra. Moraxella phenylpyruvica peut avoir en culture un aspect comparable à Brucella. Fixation du complément (positive au 1/8): spécifique, plus tardive, positive plus longtemps  Immunofluorescence indirecte ou ELISA · révèlent et quantifient le type d’anticorps (IgM: infection récente; IgA: suggère un foyer résiduel) · seraient plus sensibles et spécifiques que le Wright  Hypersensibilité retardée: n’est plus commercialisée Anatomie pathologique: Granulome brucellien aux phases secondaires et tertiaires (granulome de Bang) dans les organes atteints Échocardiographie en cas de localisation endocarditique Ponction lombaire en cas d’atteinte neurologique Hémocultures lors de la primo-invasion  Wright: surtout phase secondaire Fixation du complément: phases secondaires et tertiaires Immunofluorescence indirecte, ELISA: toutes les phases
Traitement : Antibiothérapie générale prolongée Traitement spécifique des différentes localisations Recherche d’autres cas  Enquête vétérinaire Bi-antibiothérapie efficace in vitro et à diffusion intracellulaireBrucellose aiguë: doxycycline (200 mg/j) et rifampicine (15 mg/kg/j) pendant 6 semaines. Administrer la doxycycline en deux prises (induction enzymatique par la rifampicine) Brucelloses focalisées: même schéma pendant 6 semaines à 3 mois selon la gravité de l’atteinte. autres médicaments : Aminosides lors de la phase aiguë; les autres antibiotiques actifs in vitro (cotrimoxazole, quinolones, phénicolés, céphalosporines de 3ème génération) sont moins efficaces (risque de rechutes).
Surveillance: Contrôles des sérologies (intérêt de l’ELISA)
Prophylaxie :Lutte contre la brucellose animale Pasteurisation du lait, protection professionnelle (ports de gants, de masques…) Vaccination des sujets exposés (contre-indiquée en cas d’exposition préalable au germe, de grossesse, de tuberculose, d’affection fébrile évolutive): deux injections sous-cutanées ou intramusculaires espacées de 15 jours, rappel à 18 mois fonction du risque d’exposition. Protection dès la deuxième injection, persistant au moins 18 mois. Éviction scolaire jusqu’à guérison clinique.
Complications:Infection focale (os et articulations surtout) Endocardite: cause principale du décès lors des brucelloses Méningite; méningo-encéphalite Affections oculaires: uvéite, thrombophlébite rétinienne, kératite Pneumopathie, épanchement pleural Hépatite, cholécystite Décompensation d’une affection chronique préexistante
Évolution : généralement bonne sous traitement , rechute dans 5% des cas.

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