Maladies Infectieuses
| INFECTION PAR LE VIRUS DE L’IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE | |
| SIDA AIDS STRUCTURE DE HIV VIRUS DU SIDA Pathogenie Epidemiologie Facteurs de risque Biologie Clinique Traitement Conseils publique | |
| Pathogenie: Conséquences de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine VIH (rétrovirus du groupe des lentivirus) qui infecte les cellules exprimant la protéine CD4 (lymphocytes auxiliaires, cellules de la lignée monocyte-macrophage). L’immunodépression qui résulte de la baisse des lymphocytes CD4 est responsable d’infections opportunistes et de tumeurs malignes. Epidemiologie: Les patients de groupe HLA B8-DR3 auraient un risque d’évolution plus rapide vers le SIDA. Adultes jeunes (25-44 ans) Sexe Homme > femme• 30% des formes infantiles ont une évolution très rapide vers le SIDA avec atteinte neurologique précoce; dans les autres cas, l’infection a une évolution comparable à celle de l’adulte. • Le diagnostic de contamination du nouveau-né ne peut être porté qu’après disparition des anticorps d’origine maternelle (15 mois) ou par mise en évidence du virus lui-même ou de son génome (amplification génomique, cultures cellulaires). • Les traitements prophylactiques des infections opportunistes doivent être adaptés à l’état de grossesse. • L’AZT, pendant la grossesse, réduit la transmission materno-fœtale. Facteurs de risque: • Exposition au sang, personnel de santé (risque de transmission par une piqûre à partir de matériel infecté =0,30%) • Contacts sexuels avec un sujet infecté; les risques sont d’autant plus grands que le sujet infecté est à un stade avancé de la maladie, que les rapports sexuels sont traumatiques (rapports ano-génitaux notamment) et qu’il existe des ulcérations muqueuses (MST); les rapports oro-génitaux peuvent être contaminants. • Toxicomanie intraveineuse avec du matériel partagé avec des sujets infectés • Transfusion sanguine • Transmission verticale materno-fœtale Clinique:L’infection par le VIH peut se manifester par une primo-infection symptomatique, une lymphadénopathie,des signes généraux des manifestations neurologiques centrales. • Primo-infection: syndrome viral aspécifique (fièvre, rash, ulcérations muqueuses, myalgies…) survenant 6-8 semaines après le début de l’infection. • Portage asymptomatique (en moyenne 8 à 10 ans). Parfois polyadénopathie faite d’éléments < 1 cm de diamètre • Infections opportunistes mineures (survenant en dessous de 400 lymphocytes CD4/mm³): dermite séborrhéique, candidose buccale, herpès récidivant, zona, leucoplasie chevelue de la langue, symptômes constitutionnels (fièvre, sueurs, amaigrissement) • Infections opportunistes majeures ou tumeurs, définissant le SIDA (CDC 1993) – Candidose œsophagienne, bronchique, trachéale ou pulmonaire – Coccidioïdomycose disséminée ou extrapulmonaire – Histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire – Cryptococcose extrapulmonaire – Cryptosporidiose intestinale durant plus d’un mois. – Infection à CMV (en dehors des atteintes hépatique, splénique ou ganglionnaire) – Encéphalopathie liée au VIH, syndrome démentiel – Herpès viscéral – Isosporose intestinale durant plus d’un mois. – Sarcome de Kaposi – Lymphome de Burkitt, immunoblastique ou primitif du cerveau – Infection à mycobactérie atypique, disséminée ou extrapulmonaire – Tuberculose – Pneumopathie à Pneumocystis carinii – Leuco-encéphalopathie multifocale progressive – Septicémies récidivantes à salmonelle – Toxoplasmose cérébrale – Syndrome cachectique Biologie:La période asymptomatique se traduit en fait sur le plan biologique par une multiplication virale sanguine, ganglionaire et dans de nombreux tissus. En dessous de 400 lymphocytes CD4/mm³, apparaissent des infections mineures, puis majeures en dessous de 200/mm³, définissant le stade SIDA. Les traitements prophylactiques et l’amélioration des traitements curatifs des infections opportunistes, l’association de traitements antirétroviraux ont permis d’améliorer temporairement le pronostic des patients infectés par le VIH. Les anticorps sont synthétisés entre 8 à 12 semaines après la date de contamination. • Test ELISA (méthode immuno-enzymatique détectant les anticorps anti-VIH) – Permet le dépistage (résultat négatif ou positif), n’affirme pas la séropositivité – Doit être confirmé par un deuxième test (généralement Western-Blot) – La sensibilité est de 100% et la spécificité est de 99% • Western-Blot (identification des anticorps dirigés contre deux protéines d’enveloppe et deux protéines du core) – Permet la confirmation de l’ELISA (résultat négatif, positif ou indéterminé) – Les test avec résultats de type indéterminé peuvent correspondre à une réactivité aspécifique, des fausses séropositivités en ELISA lors de lupus érythémateux disséminé, de paludisme chronique, de vaccinations récentes. ils doivent être refaits et, s’ils restent indéterminés, doivent être suivis tous les 6 mois – Une réactivité avec 2 des 3 régions suivantes confirme le diagnostic: p24, gp 41 et gp 120/160. – la phase finale de la maladie, on peut assister à une séronégativation par incapacité à synthétiser les anticorps. • Détection d’une antigénémie virale (antigène p24) ou du génome viral (Polymerase Chain Reaction), ou du virus (sur cultures cellulaires) – Spécificité parfaite. La recherche du génome viral et sa quantification sont de plus en plus utilisées pour quantifier la « charge virale » et suivre l’efficacité des nouveaux traitements – Une antigénémie p24 est retrouvée positive transitoirement dans 60% des primo-infections. • En cas de suspicion de contamination récente, demander la recherche de l’antigénémie p24 et la recherche d’anticorps dans les deux mois. Traitement • Traitement antirétroviral indiqué si le nombre de lymphocytes CD4 est inférieur à 500/mm³; il peut être indiqué au-dessus en cas de baisse rapide de lymphocytes CD4. Chez le patient non antérieurement traité, l’association de plusieurs antirétroviraux a montré sa supériorité sur les monothérapies. • Prophylaxie primaire des infections opportunistes – Pneumocystis carinii: indiqué si le nombre de lymphocytes CD4 est inférieur à 200/mm³ ou en cas de baisse rapide de leur nombre (cotrimoxazole : le plus efficace, aérosols de pentamidine, dapsone, dapsone-pyriméthamine) – Toxoplasmose: la prophylaxie primaire est en cours d’évaluation; les prophylaxies de pneumocystose par cotrimoxazole, et par dapsone-pyriméthamine, protègent contre Toxoplasma gondii. La prophylaxie primaire ne se conçoit que chez des patients ayant été antérieurement en contact avec le parasite (intérêt de la détermination du statut sérologique précocement). – Tuberculose: prévention de la réactivation (IDR positive) (rifampicine-pyrazinamide ou isoniazide seul) – Mycobactérioses atypiques: une prophylaxie par rifabutine (300 mg/j) ou clarithromycine (1.g/j) voire une bithérapie chez les patients ayant moins de 100 lymphocytes CD4/mm³ est protectrice. • Traitement curatif d’infections opportunistes • Prophylaxie secondaire systématique de la plupart des infections opportunistes déclarées Conseils publique: • Protection des rapports sexuels • eviter les conduites à risque de transmission • eviter les contacts avec les patients atteints d’infections contagieuses (tuberculose bacillifère, zona-varicelle…) • Maintenir le plus possible une activité professionnelle et sportive • Exclusion des dons de sang et d’organes : Maintenir un apport énergétique et vitamino-protéinique suffisant TRAITEMENT MEDICAL: • Zidovudine – AZT: 500-750 mg/j en 2 à 4 prises, à plus fortes doses en cas de thrombopénies liées au VIH ou d’encéphalite à VIH. • Didanosine – ddI: 400 mg/j en 2 prises chez l’adulte. • Zalcitabine – ddC: 0,03 mg/kg/j en 3 prises. Indiquée en association à l’AZT. • Lamivudine (3TC) : indications en bithérapie en cas d’évolutivité clinique et/ou biologique sous traitement par autre bithérapie (AZT + ddI, AZT + ddC). • Stavudine (d4T) : indication en bithérapie en cas de contre-indication à l’AZT ou un autre nucléoside. • Antiprotéases (Ribonavir, Indinavir) : indication en trithérapie en surveillant les interactions médicamenteuses. • Aciclovir à forte dose associé à la zidovudine chez les patients ayant moins de 50 lymphocytes CD4/mm³ pour certains auteurs • Interféron alpha: intérêt en cours d’évaluation surveillance: • Bilan initial – Examen clinique complet – Confirmer la séropositivité – Bilan des autres maladies transmissibles sexuellement ou par voie sanguine (syphilis, hépatites B et C) – Apprécier le statut immunitaire envers la tuberculose (IDR) et la toxoplasmose (sérologie): en cas de sérologie négative pour la toxoplasmose, prendre les mesures usuelles pour éviter l’infection (voir toxoplasmose) – Retentissement propre du VIH: numération des lymphocytes CD4 et CD8, antigénémie p24, beta2-microglobuline – Radiographie pulmonaire – Bilan biologique général initial: hémogramme, électrophorèse des protéines, enzymes hépatiques • En cas de chiffre de lymphocytes CD4 > 500/mm³: bilan tous les 6 mois – Clinique – Hémogramme, numération des lymphocytes CD4 et CD8, antigénémie p24, beta2-microglobuline, électrophorèse des protéines – Sérologies selon le statut antérieur • En cas de chiffre de lymphocytes CD4 entre 200 et 500/mm³: bilan identique à périodicité variable; introduction d’une bithérapie antirétrovirale • En cas de chiffre de lymphocytes CD4 inférieur à 200/mm³: initiation de prophylaxies primaires d’infections opportunistes; surveillance selon les types de traitements; bilan à périodicité variable pour les paramètres immunologiques et viraux Mesures hygiéno-diététiques: • Vaccinations autorisées sans réserve mais d’efficacité inconstante: poliomyélite injectable, tétanos, grippe, hépatite B • Vaccinations autorisées sous condition – Fièvre jaune si exigé lors d’un voyage tropical (vaccin vivant), à proscrire systématiquement si CD4 < 200/mm³ – Pneumocoque recommandé par certains au moment de la découverte de la séropositivité • Vaccins contre-indiqués: BCG, rougeole-oreillons-rubéole, polio buvable ————————————————– mots clef—————————————— CMV: cytomégalovirus ELISA: Enzyme-Linked Immunosorbant Assay Dr sam. |
