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 TYPHOIDE =  Fièvre entérique =  Typhus abdominal

Définition: Infection systémique aiguë par des salmonelles strictement humaines: Salmonella typhi ou paratyphi A, B et C 

Épidémiologie : 

• L'agents pathogènes : Salmonella typhi ou paratyphi A, B ou C, bacilles à Gram négatif flagellés .
• Étiologie : la pathogénicité du germe repose surtout sur son endotoxine.
• Affection endémique dans les pays en voie de développement, sporadique dans les pays développés  . la majorité des cas observés dans les pays développés surviennent après des séjours en zone endémique .
• Contamination oro-fécale, directe (contact avec des selles infectées, du linge souillé, absorption d'aliments manipulés par un porteur de germes) ou indirecte (eau polluée par des matières fécales, fruits de mer contaminés, aliments contaminés par des mouches). Le germe traverse la paroi digestive sans effraction et la diffusion systémique se fait par voie digestive. 
• Des formes graves chez l'enfant en bas âge  

Signes cliniques :

1. La phase d'incubation: 7 à 21 jours , 
2. La phase de début : le début est progressif  ou brutal 

   Fièvre à 40°C sans accélération du pouls  Asthénie, céphalées, insomnie  Douleurs abdominales, diarrhée ou constipation, abdomen météorisé  Possible épistaxis, langue saburrale  Splénomégalie

3. La phase d'état 

   Fièvre en plateau, pouls dissocié  Somnolence, prostration voire obnubilation diurne, agitation nocturne (45%)  Diarrhée  jus de melon  (60-70%)  Fosse iliaque droite gargouillante  Splénomégalie (40-80%)  Taches rosées lenticulaires (20-30%): macules roses de la base du thorax  Angine de Dugeut (10%): ulcération du pilier antérieur de l'amygdale

Diagnostic différentiel: 

1. Paludisme (dans un contexte tropical) 
2. Fièvre entérique liée à Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis et Campylobacter fetus, salmonelles non typhiques 
3. Brucellose
4. Tuberculose (notamment pour les formes pseudo typhiques  de primo-infection) 
5. Hépatites 
6. Pneumopathie atypique 
7. Endocardite bactérienne subaiguë 
8. Septicémies (et notamment à bacilles à Gram négatif) 
9. Fièvre Q 
10. Primo-infection par le VIH

Examens complémentaires :

• leuconeutropénie ou absence d'hyperleucocytose, VS peu augmentée 
• Sérologie de Widal-Felix (diagnostic tardif): positive à partir du 8ème jour ,vaccination positivité des agglutinines H , possibles réactions sérologiques croisées avec les Yersinia et les Candida.
• Diagnostic affirmé par la mise en évidence du germe sur les hémocultures durant la première semaine des manifestations cliniques. antibiothérapie négative les prélèvements .
• Coproculture sur milieu sélectif positive plus tardivement. L'isolement à partir de l'expectoration ou des urines ne permet d'évoquer le diagnostic que devant un contexte clinique évocateur. 
• Mise en culture de liquide médullaire parfois utile en cas d'hémocultures négatives, notamment en cas d'antibiothérapie préalable.
• Biopsie digestive : étude anatomie pathologique n'est pas nécessaire  au diagnostic, elle objective un infiltrat mononucléé des tissus lymphoïdes du tractus digestif, notamment les plaques de Peyer de l'iléon terminal
• ASP: abdomen sans préparation : examens radiologiques abdominaux à la recherche de complications, notamment perforation digestive

Traitement : hospitalisation est  indispensable, sauf pour les formes mineures et les porteurs sains. une déclaration obligatoire .

1. Mesures générales: isolement strict, notamment des fèces, désinfection de selles, du linge, de la chambre à la guérison ,recherche de porteurs dans l'entourage. régime  suppression des apports entériques si troubles digestifs sévères. si évolution favorable, reprise d'une alimentation orale, initialement sans résidus, hypercalorique .
2. Rééquilibration hydro-électrolytique
3. Antibiothérapie par voie orale préférable :

   Formes aiguës: fluoroquinolones (péfloxacine 400 mg x 2/j, ofloxacine 200 mg x 2/j, ciprofloxacine 500 mg x 2/j) pendant 10 j, Porteurs chroniques: amoxicilline ou ampicilline (100 mg/kg/j) associé au probénécide (30 mg/kg/j) ou Cotrimoxazole  triméthoprime-sulfaméthoxazole (600 mg / 3200 mg en 2 prises par jour chez l'adulte) associé à la rifampicine (600 mg/j) pendant au moins 6 semaines en l'absence de lithiase vésiculaire. ou Thiamphénicol (3 g/j) . ou  Ceftriaxone (4 g/j). ou  Chloramphénicol (1,5 à 3 g/j) . Si lithiase biliaire, traitement prolongé au moins 3 mois ou, au mieux, cholécystectomie.

4. Corticothérapie en cas de signes toxiniques majeurs .
5. Une cholécystectomie peut être indiquée chez les porteurs avec lithiase vésiculaire ou en cas de rechutes après traitement.

Contre-indications:

• Amoxicilline et ampicilline: hypersensibilité, mononucléose infectieuse, association à l'allopurinol et à la tisopurine
• Fluoroquinolones: antécédents de tendinopathie, hypersensibilité aux quinolones, déficit en G6PD, épilepsie, exposition aux UV, grossesse et allaitement, enfant avant la fin de la croissance
• Triméthoprime-sulfaméthoxazole: hypersensibilité, enfant de moins de 6 ans (voie IM), grossesse et allaitement, nouveau-né, insuffisance rénale ou hépatique sévère, porphyries, déficit en G6PD, anémie mégaloblastique par carence en acide folique, troubles de la crase sanguine
• Rifampicine: hypersensibilité, porphyries, association à la didanosine

Précautions d'emploi:

• Amoxicilline et ampicilline: insuffisance rénale sévère, diminuer la posologie
• Fluoroquinolones: insuffisance rénale sévère, diminuer la posologie
• Triméthoprime-sulfaméthoxazole: surveillance hématologique si traitement prolongé, diminuer la posologie si clairance de la créatinine entre 15 et 30 ml/min et ne pas administrer si < 15 ml/min
• Rifampicine: surveillance hématologique et bilan hépatique et rénal au 8ème, 30ème jour puis régulièrement; diminuer la posologie en cas d'insuffisance hépatique et espacer les prises en cas d'insuffisance rénale; éviter lors de la grossesse sauf nécessité absolue (donner alors de la vitamine K en fin de grossesse et au nouveau-né), allaitement déconseillé (mais souvent à maintenir dans le contexte des populations des pays en voie de développement)

Interactions médicamenteuses:

• Amoxicilline et ampicilline: association contre-indiquée avec allopurinol, tisopurine
• Fluoroquinolones: association déconseillée avec méthylxanthines, nitrofuranes, psoralènes, à surveiller avec antivitamines K
• Triméthoprime-sulfaméthoxazole: association déconseillée avec acide para-aminobenzoïque, acidifiants urinaires et méthénamine, phénytoïne, psoralènes, sulfamides hypoglycémiants, potentialisation des antivitamines K
• Rifampicine: association contre-indiquée avec la didanosine, déconseillée avec les contraceptifs oraux, surveiller en cas d'association avec des inducteurs enzymatiques.

Grossesse:

• Fluoroquinolones, triméthoprime-sulfaméthoxazole, vaccination antityphoïdique contre-indiqués
• Rifampicine: éviter lors de la grossesse sauf nécessité absolue (donner alors de la vitamine K en fin de grossesse et au nouveau-né)

Prophylaxie :

• Amélioration des conditions sanitaires, notamment installation du tout-à-l'égout et de réservoirs d'eau, dans les zones endémiques
• Hygiène alimentaire: utiliser de l'eau en bouteilles pour laver les aliments, pour la boisson et l'hygiène buccale; éviter les aliments crus ou froids; lavages répétés des mains
• Vaccination anti-typhoïde pour les touristes en voyage en zone d'endémie (1 injection unique, la protection apparaît en 2-3 semaines et dure au moins 3 ans; vaccin contre-indiqué en cas d'hypersensibilité à l'un des composants, lors de la grossesse et chez l'enfant de moins de 2 ans)

Surveillance :

• Clinique: température, pouls, pression artérielle, selles, auscultation cardiaque, examen abdominal , la recherche de complications digestive .
• Biologique: hémogramme, leucocytose (une hyperleucocytose peut témoigner d'une perforation digestive), hémoglobine, coprocultures (à 2 jours d'intervalle à l'arrêt du traitement)

Complications:

1. Perforation (2-3%) et hémorragie intestinale (2-6%), notamment de l'iléon distal
2. Atteinte toxinique: myocardite, encéphalopathie
3. Dissémination septique: ostéomyélite (notamment chez l'immunodéprimé), anévrismes infectieux (notamment chez le sujet âgé); rarement, endocardite, méningite, pneumopathie, arthrite, hépatite, myocardite, néphrite, parotidite et orchite
4. Coagulation intravasculaire disséminée CIVD .
5. Portage chronique asymptomatique (3 à 5% des sujets) défini par l'élimination fécale de salmonelles pendant plus d'un an
6. Rechute, notamment en cas de foyer persistant vésiculaire ou osseux

Évolution : Bon pronostic sous traitement, mais 2% de mortalité (surtout chez le sujet fragilisé) et 15% de rechute