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Cours d'Ophtalmologie
Ophtalmologie Sommaire vos commentaires

Strabisme accommodatif

Introduction
ACCOMMODATION
CONVERGENCE
RELATION ACCOMMODATION CONVERGENCE
Mesure du rapport convergence acccommodative accommodation
FORME HYPOACCOMMODATIVE
FORME HYPERCINETIQUE
Exces de convergence accommodatif
Incidence des strabismes convergents accommodatifs refractifs
Strabisme accommodatif pur avec rapport AC A normal
CLASSIFICATION DES STRABISMES ACCOMMODATIFS
Traitement des strabismes refractifs
Diagnostic differentiel des strabismes accommodatifs refractifs
Strabisme divergent avec element accommodatif
Diagnostic differentiel des strabismes accommodatifs a rapport AC A eleve
Strabisme convergent accommodatif pur avec rapport AC A eleve
Strabisme convergent accommodatif partiel avec rapport AC A eleve
STRABISMES ACCOMMODATIFS AVEC EXCES DE CONVERGENCE
Microstrabisme avec rapport AC A eleve
Hypermetropie REFRACTION DES STRABISMES ACCOMMODATIFS
EVOLUTION SPONTANEE DE L HYPERMETROPIE
ROLE DE LA CORRECTION OPTIQUE TOTALE
Fulltext


0-9 - A - B - C - D - E - F - G - H - I - J - K - L - M - N - O - P - Q - R - S - T - U - V - W - X - Y - Z
ACCOMMODATION
A - ACCOMMODATION :

Elle se mesure en dioptries (dpt).

Le système dioptrique de l’oeil s’adapte à la vision rapprochée en accommodant.

Via les fibres parasympathiques du nerf oculomoteur commun, un influx nerveux symétrique parvient aux muscles ciliaires des deux yeux, produisant une mise sous tension qui autorise le relâchement des fibres zonulaires.

La mémoire élastique du cristallin jeune modifie alors sa configuration et augmente son pouvoir réfractif.

Cet accroissement de puissance résulte essentiellement des modifications de la courbure antérieure, mais également d’un changement d’indice de réfraction et d’un déplacement antéropostérieur du cristallin.

La réponse accommodative est rapide et précise.

Elle atteint dès l’enfance 4,6 dpt/s et son temps de latence est de l’ordre de 0,4 s.

Le sujet emmétrope est adapté à la vision nette à l’infini, en l’absence de toute impulsion accommodative.

La vision nette d’un objet situé à 1 mètre nécessite une accommodation de 1 dpt ; si l’objet est approché à 0,33 m, l’accommodation requise est de 3 dpt.

L’accommodation a ses limites : la distance à laquelle un objet peut être vu nettement au prix d’une accommodation maximale est appelée punctum proximum (PP) d’accommodation.

L’amplitude d’accommodation, ou parcours accommodatif, constitue la distance qui sépare le PP d’accommodation et le punctum remotum d’accommodation.

La convergence et la contraction pupillaire, couplées à l’accommodation, constituent avec cette dernière la triade synergique de la vision de près.
Astigmatisme
L’astigmatisme est un défaut des systèmes optiques qui ne donnent pas d'un point une image ponctuelle, mais une image étalée dans le sens antéro-postérieur.

Normalement, les surfaces de la cornée et du cristallin présentent quasiment la courbure sphérique d'un ballon de basket-ball. Chez les astigmates réguliers, l'une ou l'autre n'est plus sphérique et sa courbure s'apparente davantage à celle d'une ellipsoïde, c'est-à-dire comme un ballon de rugby. Il existe un méridien de courbure maximale (la puissance optique est maximale le long de ce méridien), et un méridien de courbure minimale (la puissance optique est minimale le long de ce méridien. Les axes respectifs de ces méridiens sont mutuellement perpendiculaires. L'image reçue par la rétine est donc différente selon les axes des méridiens. Résultat : l'image manque de netteté. Le trajet des rayons lumineux épouse une conoïde appelée "conoïde de Sturm" et ils se focalisent principalement (selon le plan de recueil de l'image) en des taches focales de contour grossièrement elliptique, au sein desquelles on peut identifier deux taches focales linéaires, appelées focales principales, et qui encadrent une tache focale quasi circulaire (appelée cercle de moindre diffusion). L'étalement de l'image est directionnel, à la différence de la myopie ou de l'hypermétropie, où l'image est focalisée en un seul point (stigmatisme), mais est mal située, en avant ou en arrière du plan rétinien. Néanmoins, l'astigmatisme n'exclut pas la myopie, l'hypermétropie ou tout autre pathologie de l'œil. En cas de déformation quelconque on parle d'astigmatisme irrégulier. La grande majorité des astigmatismes congénitaux sont d'origine cornéenne. Il existe habituellement un léger astigmatisme cornéen qui est neutralisé par un astigmatisme cristallinien opposé. La survenue d'une cataracte avancée peut provoquer l'apparition d'un astigmatisme d'origine cristallinienne (astigmatisme "interne", par opposition à l'astigmatisme d'origine cornéenne: la direction de cet astigmatisme est le plus souvent "inverse").

sources : ↑ Timsit M, Opération de l'astigmatisme sur Ophtalmologie.fr
CLASSIFICATION DES STRABISMES ACCOMMODATIFS
A - CLASSIFICATION DES STRABISMES ACCOMMODATIFS :

Le type réfractif se subdivise en deux formes : strabisme convergent accommodatif pur et strabisme convergent accommodatif partiel.

Le type innervationnel comprend également deux formes : excès de convergence accommodatif hypercinétique et excès de convergence accommodatif hypoaccommodatif.

Mais les types réfractifs et innervationnels peuvent se combiner de telle sorte qu’en clinique on distingue essentiellement six groupes :

– strabisme convergent accommodatif pur avec rapport AC/A normal ;

– strabisme convergent accommodatif partiel avec rapport AC/A normal ;

– strabisme convergent accommodatif pur avec rapport AC/A élevé ;

– strabisme convergent accommodatif partiel avec rapport AC/A élevé ;

– microstrabisme convergent avec rapport AC/A élevé ;

– strabisme divergent avec rapport AC/A élevé.

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CONVERGENCE
B - CONVERGENCE :

Elle se mesure en angle métrique (am), en dioptrie (D) ou en degré (°).

La perception, en vision binoculaire simple (VBS) d’un objet rapproché exige la convergence des axes visuels.

Le point sur lequel se rejoignent les deux axes lors d’un effort de convergence maximal est appelé punctum proximum de convergence.

L’angle de convergence va dépendre de la distance à l’objet et de la distance interpupillaire. Ainsi, l’angle de convergence requis est d’autant plus grand que la distance à l’objet est petite et que l’écart pupillaire est grand. Divers stimuli participent à la fonction de convergence.

La convergence volontaire peut s’entraîner et consiste à converger ou à surconverger à la demande. Pour certains, il ne s’agirait que de la mise en jeu d’une accommodation volontaire, lors de l’essai de fixation d’un point de l’espace extrêmement rapproché.

La convergence proximale est suscitée par le rapprochement d’un objet fixé et donc par le rapport visuel à la distance.

La convergence tonique est l’expression de l’innervation de convergence de base qui prédomine dans la première année de la vie et se relâche par la suite.

La convergence accommodative est couplée à l’effort accommodatif.

Le lien entre convergence et accommodation peut se démontrer par l’interposition d’une lentille négative de S -3 devant l’oeil d’un sujet emmétrope continuant de fixer monoculairement à distance.

L’accommodation requise pour observer une image nette à distance va déclencher une convergence de l’oeil occlus.

La convergence fusionnelle est un phénomène réflexe qui permet de percevoir, en vision binoculaire simple, des objets séparés par une faible distance.

Jusqu’à un certain point, la convergence fusionnelle peut pallier une carence de la convergence accommodative.

Lang a démontré que certains sujets incapables de compenser une déviation en mettant en jeu la convergence fusionnelle et proximale, y parvenaient cependant s’il leur était présenté un stimulus stéréoptique.
Diagnostic differentiel des strabismes accommodatifs a rapport AC A eleve
4- Diagnostic différentiel des strabismes accommodatifs à rapport AC/A élevé (excès de convergence accommodative) :

Le diagnostic se pose, a posteriori, après COT.

* Excès de convergence hypoaccommodatif :

Quoique très rare, cette anomalie du rapport AC/A mérite une attention particulière parce qu’elle constitue une contre-indication chirurgicale.

Ces patients souffrent d’un pouvoir accommodatif réduit et sont assimilables à de jeunes presbytes. Une chirurgie musculaire n’aurait, dans ces cas, aucun impact sur la cause et, plus grave encore, entraînerait d’inutiles incomitances motrices.

Le trouble atteint plus souvent les filles que les garçons.

La présentation rapprochée d’un optotype de petite taille provoque une réaction de recul caractéristique, tandis que l’effort accommodatif se traduit par une forte contraction pupillaire.

Le traitement est exclusivement optique, par correction du vice de réfraction et addition de S +3 en verres bifocaux ou progressifs.

Ces derniers peuvent convenir parce que le besoin en addition est tel qu’il n’est pas à craindre d’esquive ou de non-utilisation du foyer de près.

* Excès de convergence hypercinétique :

Il est très largement le plus représenté des excès de convergence accommodatifs.

Le traitement classique consiste en COT et verres bifocaux, la valeur de près pouvant être inférieure à S +3.

La réduction angulaire peut être très variable et l’on rencontre des cas mixtes, d’excès de convergence accommodatif et non accommodatif qui offrent une résistance au traitement optique.

L’addition peut souvent être réduite progressivement à partir de l’âge de 11 ans. S’agit-il d’une normalisation spontanée du rapport AC/A ?

Une part d’explication est fournie par l’accroissement de l’écart pupillaire qui consomme une partie de l’excès de convergence ; il est souvent possible, après quelques années, de réduire la valeur d’addition alors que l’hypermétropie n’a pas diminué.

Les médicaments miotiques, nous l’avons vu, constituent une thérapeutique antiaccommodative qu’il est difficile de faire accepter à long terme.

Les formes résistantes à l’optique, et les jeunes patients qui refusent le port de verres bifocaux, peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical par recul des deux droits médiaux ou opération du fil.

La chirurgie conventionnelle expose au risque d’exotropie consécutive.

La myopexie des droits médiaux, qui n’agit pratiquement pas sur la position de repos, semble plus sûre à ce point de vue, mais comporte d’autres inconvénients : les retouches chirurgicales sont difficiles et des incomitances latérales peuvent survenir dans les versions extrêmes.

* Excès de convergence non accommodatif :

Ici, l’addition de valeurs optiques positives à la COT n’influence pas l’incomitance loin-près de l’angle et le myosis serré en fixation rapprochée fait défaut.

Ces formes ne répondent qu’au traitement chirurgical, en particulier par myopexie des droits médiaux, fortement réductrice de l’incomitance loin-près.

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Diagnostic differentiel des strabismes accommodatifs refractifs
4- Diagnostic différentiel des strabismes accommodatifs réfractifs :

La COT de l’hypermétropie entraîne la guérison du strabisme accommodatif pur, mais laisse subsister un angle résiduel si l’ésotropie est partiellement accommodative ; si le rapport AC/A est normal, l’angle résiduel de près est égal à l’angle résiduel à distance.

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EVOLUTION SPONTANÉE DE L HYPERMETROPIE
B - ÉVOLUTION SPONTANÉE DE L’HYPERMÉTROPIE :

Le nourrisson de 3 mois accommode déjà, et l’on décrit des strabismes précoces qui répondent très favorablement à la correction optique.

La plupart des strabismes accommodatifs débutent cependant plus tard, vers 2,5 ans, qu’il s’agisse des formes réfractives ou des excès de convergence hypercinétiques.

Brown en 1938, puis plus tard Slataper, ont démontré que l’hypermétropie n’était pas maximale à la naissance mais qu’elle augmentait graduellement jusque vers l’âge de 7 ans, pour décroître ensuite.

La relation avec l’évolution des strabismes accommodatifs n’a pas été établie, et la diminution de l’hypermétropie paraît trop faible et trop inconstante pour expliquer l’amélioration spontanée des strabismes accommodatifs, souvent constatée à la préadolescence.

On a supposé l’atténuation d’autres facteurs étiologiques mais près de la moitié des ésotropies accommodatives persistent largement au-delà de l’âge de 12 ans.

Lorsqu’elle survient, la régression de l’hypermétropie ne semble pas dépendre de la valeur initiale ni de la présence d’un rapport AC/A élevé.

La correction chirurgicale du vice de réfraction hypermétropique, dans le but d’améliorer le strabisme, a récemment fait l’objet d’expérimentations.

A priori, la méconnaissance, pour un cas individuel, de l’évolution naturelle future de son hypermétropie, rend la démarche aléatoire.


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EVOLUTION SPONTANEE DE L HYPERMETROPIE
B - ÉVOLUTION SPONTANÉE DE L’HYPERMÉTROPIE :

Le nourrisson de 3 mois accommode déjà, et l’on décrit des strabismes précoces qui répondent très favorablement à la correction optique.

La plupart des strabismes accommodatifs débutent cependant plus tard, vers 2,5 ans, qu’il s’agisse des formes réfractives ou des excès de convergence hypercinétiques.

Brown en 1938, puis plus tard Slataper, ont démontré que l’hypermétropie n’était pas maximale à la naissance mais qu’elle augmentait graduellement jusque vers l’âge de 7 ans, pour décroître ensuite.

La relation avec l’évolution des strabismes accommodatifs n’a pas été établie, et la diminution de l’hypermétropie paraît trop faible et trop inconstante pour expliquer l’amélioration spontanée des strabismes accommodatifs, souvent constatée à la préadolescence.

On a supposé l’atténuation d’autres facteurs étiologiques mais près de la moitié des ésotropies accommodatives persistent largement au-delà de l’âge de 12 ans.

Lorsqu’elle survient, la régression de l’hypermétropie ne semble pas dépendre de la valeur initiale ni de la présence d’un rapport AC/A élevé.

La correction chirurgicale du vice de réfraction hypermétropique, dans le but d’améliorer le strabisme, a récemment fait l’objet d’expérimentations.

A priori, la méconnaissance, pour un cas individuel, de l’évolution naturelle future de son hypermétropie, rend la démarche aléatoire.


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Exces de convergence accommodatif
Excès de convergence accommodatif. Rapport AC/A élevé :

Si une quantité donnée d’accommodation (A) entraîne une part excessive de convergence acccommodative (AC), le rapport AC/A est élevé.

Cet excès de convergence se manifeste par un angle de strabisme plus marqué en fixation rapprochée, réalisant une incomitance loin-près de l’angle, égale ou supérieure à 10 D.

La disparition de cette différence loin-près après addition de S +3 ou S +2,5 confirme la nature accommodative du phénomène.

Au contraire, une résistance de l’angle de près au test des lentilles positives révélerait un excès de convergence non accommodatif.

L’excès de convergence accommodatif peut résulter de deux mécanismes différents.


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FORME HYPERCINETIQUE
A - FORME HYPERCINÉTIQUE :

C’est la plus fréquente.

L’accommodation est normale mais le tonus de convergence est accru.

À toute sollicitation normale de l’accommodation correspond une réponse de convergence anormalement élevée.

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FORME HYPOACCOMMODATIVE
B - FORME HYPOACCOMMODATIVE :

Elle est beaucoup plus rare, se caractérise par un pouvoir accommodatif faible, comparable à une presbytie juvénile.

La capacité accommodative réduite sollicite une innervation élevée qui entraîne une hyperconvergence.

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Hypermetropie REFRACTION DES STRABISMES ACCOMMODATIFS
Hypermétropie :

A - RÉFRACTION DES STRABISMES ACCOMMODATIFS :

Il est classiquement admis que les formes réfractives s’accompagnent d’une hypermétropie plus élevée que les formes à rapport AC/A élevé.

Cette différence se retrouve également dans notre casuistique de 100 cas opérés.

Les cas accommodatifs partiels et les microstrabismes présentent souvent une anisométropie et un astigmatisme unilatéral.

L’absence, ou l’imprécision, de la correction optique aboutit à la sélection du parcours accommodatif de l’oeil le moins amétrope, et à l’amblyopie persistante.

Certains patients hypermétropes moyens à forts, ne louchent pas, tout en conservant une bonne acuité visuelle de près.

Il a été démontré qu’ils sont protégés du strabisme convergent par une insuffisance de convergence et donc un rapport AC/A abaissé.


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Incidence des strabismes convergents accommodatifs refractifs
3- Incidence des strabismes convergents accommodatifs réfractifs :

La forme pure au sens strict du terme est rare et représente dans la casuistique de Lang 5 % des strabismes convergents, la forme partielle recouvrant, quant à elle, la majorité de tous les strabismes convergents.

Pour d’autres auteurs, les strabismes accommodatifs sont dix fois plus fréquents que les strabismes précoces.

Selon De Decker, une partie non négligeable des strabismes prétendus accommodatifs purs, seraient en réalité des cas partiels, dont l’angle de base est un microstrabisme convergent.

Cette forme particulière de strabisme accommodatif partiel sera traitée séparément.

Le diagnostic se pose après COT de l’hypermétropie.

Nous entendons par là une correction dictée par la détermination objective de la réfraction sous cycloplégie atropinique ou au cyclopentolate (Skiacolt).

Dans le cas particulier de l’ésotropie accommodative pure, la démarche diagnostique se révéle également thérapeutique.


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Introduction
Introduction :

Le terme « strabisme accommodatif » regroupe un ensemble d’entités physiopathologiques différentes, aux limites parfois imprécises, mais qui partagent néanmoins des points communs indiscutables, parmi lesquels le rôle de l’hypermétropie n’est pas le moindre.

Les différences qu’offrent ces tableaux cliniques sont parfois difficiles à établir, mais leur diagnostic différentiel est une condition indispensable à la réussite du traitement.

On n’applique pas le même traitement à une ésotropie accommodative pure, à un strabisme accommodatif partiel ou à un excès de convergence.

La théorie de Donders (1864), selon laquelle l’hypermétropie non corrigée peut conduire au strabisme convergent, constitue une des pierres angulaires de la strabologie.

L’idée originelle postulait que le jeune hypermétrope, en raison du lien qui unit l’accommodation et la convergence, se trouve devant le dilemme suivant : conserver le parallélisme des axes visuels en renonçant à l’accommodation et donc à la netteté de l’image, ou au contraire, opter pour la mise au net au prix d’une surconvergence.

Cependant, Donders lui-même n’attribuait pas à la seule hypermétropie, la genèse de la déviation strabique, mais lui prêtait plutôt un rôle de facteur déclenchant sur un terrain prédisposé par la faiblesse visuelle d’un oeil.

De nos jours, la plupart des auteurs s’accorde à penser que l’hypermétropie non corrigée manifeste son effet délétère là où préexiste un élément fragilisant de la binocularité.

Que l’on songe seulement à l’immense majorité des enfants hypermétropes qui ne développent jamais un strabisme et au nombre de strabiques convergents qui ne sont pas hypermétropes !
Mesure du rapport convergence acccommodative accommodation
Mesure du rapport AC/A :
une quantité donnée d’accommodation (A) entraîne une part excessive de convergence acccommodative (AC), rapport AC/A .

Les méthodes de l’hétérophorie et du gradient sont les mieux connues.

A - MÉTHODE DE L’HÉTÉROPHORIE :

Le test de l’écran alterné est pratiqué en fixation à distance après correction du vice de réfraction, puis le sujet accommodant, l’hétérophorie est mesurée de près à 33 cm. AC A = PD + Dn - Do D où PD = écart pupillaire n = hétérophorie de près o = hétérophorie à distance D = accommodation en fonction de la distance à l’objet (à 1 m = 1 dpt, à 33 cm = 3 dpt)

B - MÉTHODE DU GRADIENT :

La distance de fixation reste constante durant cet examen.

L’hétérophorie est d’abord mesurée avec la seule correction du vice de réfraction éventuel, puis après interposition de verres convexes (+1, +3) et concaves (-1, -3). Exemple : un patient orthophorique à distance qui développerait une ésophorie de 12 D après interposition de verres S -3, nous indiquerait que chaque dioptrie d’accommodation est responsable de 4 D de convergence.

Le rapport AC/A serait de 4/1.

La valeur normale du rapport AC/A de l’adulte est comprise entre 3,5 et 5, selon la méthode utilisée.

La méthode de l’hétérophorie est probablement plus proche de la réalité parce qu’elle met en jeu une différence de proximité.

Ces méthodes sont applicables aux situations simples, les déviations restant latentes et la sensorialité normale.

Elles deviennent difficiles à appliquer aux tableaux cliniques mixtes où la déviation phorique s’ajoute à une tropie de base.
Microstrabisme avec rapport AC A eleve
3- Microstrabisme avec rapport AC/A élevé :

Le microstrabisme avec excès de convergence accommodative représente, en fait, une variante particulière, mais fréquente, du strabisme accommodatif partiel avec rapport AC/A élevé. L’angle de base est ici une microtropie.

Un excès de convergence peut s’ajouter à un microstrabisme primaire connu ou méconnu et la petitesse de l’angle, difficile à repérer chez le sujet très jeune, entraîne souvent la confusion avec l’ésotropie accommodative pure avec rapport AC/A élevé.

L’aggravation d’une hypermétropie pouvant à elle seule décompenser le microstrabisme, il est permis de penser qu’une partie des strabismes accommodatifs, purs en apparence, sont en réalité des microstrabismes méconnus.

Il n’est pas étonnant que l’excès de convergence se développe sur ces terrains prédisposés par une binocularité subnormale.

Seul l’examen attentif à la recherche d’une microtropie de base sous COT, ou à défaut l’évolution, donnent finalement la clé diagnostique.

Ces patients commencent souvent à loucher de manière visible et monolatérale vers l’âge de 2-3 ans et le début du strabisme n’entraîne aucun trouble subjectif, aucune diplopie.

La reconnaissance précoce du microstrabisme n’est pas aisée, mais elle permet de prévoir l’issue et l’enjeu véritable du traitement.

Celui-ci, au mieux, ne peut que restituer la situation initiale : la microtropie avec CRA.

L’amblyopie monolatérale est très fréquente. La COT restitue une rectitude apparente, mais l’examen attentif à l’écran monolatéral révèle le micromouvement de redressement.

Une hétérophorie surajoutée est souvent présente, révélée par l’écran alterné.

Lorsque l’enfant devient plus facile à examiner, le test maculomaculaire de Cüppers confirme le diagnostic.

Enfin, les microstrabismes ont souvent une réfraction anisométropique, l’oeil microtropique étant le plus hypermétrope.

Le traitement de ces patients relève, comme tous les cas d’excès de convergence, de l’optique (COT) à laquelle ou peut adjoindre les verres bifocaux, les miotiques et, dans une plus faible mesure, le traitement chirurgical.

Dans notre casuistique, nous comptons un certain nombre de microstrabismes avec excès de convergence accommodative, qui ont bénéficié d’une opération du fil de Cüppers sur les droits médiaux.


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RELATION ACCOMMODATION CONVERGENCE
C - RELATION ACCOMMODATION-CONVERGENCE :

Cette relation peut être représentée sur un système de coordonnées où l’accommodation en dpt est reportée en ordonnée et la convergence en am en abscisse.

La ligne de convergence qui en résulte est la ligne de Donders.

En fixant un objet à 1 m de distance, le sujet emmétrope est contraint d’accommoder 1 dpt et de converger de 1 am.

Pour une quantité donnée d’accommodation, il est encore possible de varier légèrement la convergence, et une convergence constante est encore compatible avec une variation de l’accommodation.

Dans cette aire, qui témoigne de la souplesse du système, le sujet emmétrope est capable de fusionner et de voir net. 1 dioptrie prismatique (D) = 1 cm/m de déviation.

À la distance de fixation de 1 m, si l’écart pupillaire est de 6 cm, la convergence nécessaire est de 6 D chaque oeil fournissant 3 D de convergence.

À la distance de 50 cm, la convergence est multipliée par deux, à 0,33 cm elle atteint 18 D.

Si l’on reporte les mesures angulaires obtenues chez un patient donné sur le diagramme de Donders, la ligne de convergence qui en résulte peut présenter une pente de 45°, indiquant par là une relation accommodation-convergence normale.

Une déviation de la ligne vers l’horizontale témoigne au contraire d’une anomalie de la relation, la convergence obtenue étant, dans ce cas, supérieure à l’accommodation : il y a excès de convergence.
ROLE DE LA CORRECTION OPTIQUE TOTALE
C - RÔLE DE LA CORRECTION OPTIQUE TOTALE :

L’idée s’est exprimée selon laquelle la correction de l’hypermétropie pouvait en retarder ou en empêcher la régression.

La majorité des spécialistes en strabologie estiment cependant que ce vice de réfraction doit être corrigé en présence de toute déviation ésotropique. Nous avons, à de multiples reprises, insisté sur le rôle primordial de la COT dans le diagnostic et le traitement des strabismes accommodatifs.

Elle en constitue le préalable obligé.

Le non-respect de cette règle entraînerait l’erreur de diagnostic et de traitement, l’aggravation sensorielle de situations curables par des moyens optiques simples, et le surdosage opératoire en cas de traitement chirurgical.


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Strabisme accommodatif partiel avec rapport AC A normal
2- Strabisme accommodatif partiel avec rapport AC/A normal :

Dans ces cas, la correction optique de l’hypermétropie réduit sensiblement l’angle de strabisme mais laisse subsister un angle résiduel d’égale importance en fixation à distance et en fixation rapprochée.

Cet angle de base est ancré par une correspondance rétinienne anormale (CRA) qui témoigne d’un trouble binoculaire apparu précocement.

Pour certains, cette forme de strabisme serait la combinaison de l’élément accommodatif surajouté à l’ésotropie précoce préexistante.

Pour d’autres, le strabisme accommodatif partiel représenterait l’aggravation d’un strabisme accommodatif pur non traité, ou insuffisamment corrigé. Les auteurs anglo-saxons utilisent à ce propos le terme assez bien venu de « détérioration ».

Cette transformation serait déjà possible en rapport AC/A normal mais plus fréquente si le rapport AC/A est élevé.
Strabisme accommodatif pur avec rapport AC A normal
1- Strabisme accommodatif pur avec rapport AC/A normal (sans excès de convergence) :

Nous avons vu que 1 dpt d’accommodation suscite 1 am de convergence.

En cas d’hypermétropie de + 5 dpt, le sujet doit accommoder 5 dpt pour voir net à distance.

À 33 cm, l’accommodation requise s’élève à 5 + 3 = 8 dpt.

Sans correction de l’hypermétropie, la convergence s’élèverait à 5 am, qui, multiplié par un écart pupillaire de 5 (cm), aboutit déjà à une convergence de 25 D.

Le port d’une correction hypermétropique de S + 5 dpt supprime l’angle de convergence de loin et de près.

Selon la définition, le patient se trouve débarrassé de sa déviation strabique pour toute distance de fixation, par la seule correction optique de son hypermétropie.

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Ces formes de strabisme bénéficient d’une correspondance rétinienne normale (CRN), qui ne peut s’expliquer que par leur apparition tardive chez un enfant qui a déjà eu l’occasion d’organiser sa correspondance rétinienne et d’entraîner sa fusion.

Le début se manifeste souvent par une diplopie intermittente.
Strabisme convergent accommodatif partiel avec rapport AC A eleve
2- Strabisme convergent accommodatif partiel avec rapport AC/A élevé :

Dans ces cas, très fréquents, la COT de l’hypermétropie réduit sensiblement l’angle de strabisme mais laisse persister une ésotropie résiduelle avec incomitance loin/près, l’angle de près étant plus important.

On considère que le rapport AC/A est élevé si l’angle de près est supérieur de 10 D à l’angle à distance, mais cette incomitance atteint et dépasse souvent 25 D.

La sensorialité est perturbée pour toute distance de fixation (CRA).

Le traitement de ces cas est difficile. Certains préconisent la correction chirurgicale de l’angle de base, mesuré à distance sous COT, puis la prescription de verres bifocaux, ou l’instillation de collyres miotiques pour diminuer l’excès de convergence.

En réalité, l’enjeu est essentiellement esthétique et le choix du traitement, unitaire ou mixte, par verres bifocaux, médicaments miotiques ou chirurgie, doit se faire de cas en cas.
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Strabisme convergent accommodatif pur avec rapport AC A eleve
1- Strabisme convergent accommodatif pur avec rapport AC/A élevé :

La COT de l’hypermétropie entraîne une orthotropie à distance et laisse subsister une ésotropie de près.

Il y a excès de convergence.

La nature accommodative de cet excès de convergence est signalée par sa disparition après addition d’une valeur optique positive pour la vision de près.

La valeur d’addition optique qui permet au patient de compenser sa déviation de près est souvent inférieure à S +3.

La correction optique bifocale est efficace, pour autant que le foyer de près recouvre complètement le champ visuel rapproché.

On préconise les verres bifocaux à limite horizontale passant par le bord inférieur des pupilles.

Si la COT de l’hypermétropie est toujours de mise, l’addition en revanche peut être modulée à la valeur liminaire, suffisante pour permettre la compensation fusionnelle de près.

Ces patients demandent une surveillance étroite, car les décompensations sous COT et bifocaux ne sont pas rares.

Les verres progressifs ont été proposés pour leur avantage esthétique, mais présentent l’inconvénient d’induire des effets prismatiques en raison de la surface réduite du foyer optique véritablement compétent.

Or, un effet prismatique indésirable met à rude épreuve la capacité fusionnelle, déjà limitée, de ces patients. Les médicaments miotiques anticholinestérasiques (Phospholine iodidet), en instillations journalières, ont un effet antiaccommodatif certain.

Des effets locaux (kystes iriens) peuvent survenir et commandent l’arrêt du traitement.

Jadis très en vogue, cette thérapeutique, difficile à faire accepter à long terme, tend à se raréfier aujourd’hui.

Il convient toujours de rappeler, au chapitre des effets généraux, l’interaction de ces médicaments avec la succinylcholine utilisée comme myorelaxant en anesthésiologie.

Plus rarement, le traitement chirurgical peut être proposé si la COT place les yeux en orthotropie à distance, mais laisse subsister une ésophorie sous écran alterné.

Si l’angle de cette déviation latente recouvre la déviation manifeste de près, une chirurgie conventionnelle peut être proposée.

Certains auteurs préconisent la myopexie rétroéquatoriale de Cüppers sur les deux droits médiaux.

Reposant sur le principe du raccourcissement du bras de levier au point d’ancrage, ce procédé entraîne une forte diminution de l’incomitance loin-près.

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Strabisme divergent avec element accommodatif
Strabisme divergent avec élément accommodatif :

Cette situation, en apparence paradoxale, peut exister sous forme essentielle ou secondaire.

La forme essentielle, à rapport AC/A élevé, n’est pas rare et se traduit par un angle d’exotropie nettement moins marqué, ou absent, en fixation rapprochée.

L’excès de convergence préopératoire est masqué par la divergence et sera révélé par l’opération.

Il arrive que ces patients montrent une CRN de près et une suppression à distance.

Le tableau est constant, contrairement à celui du strabisme divergent intermittent.

Les verres bifocaux sont indiqués, alors que le traitement chirurgical est plus complexe : recul des droits latéraux associé à l’opération du fil sur les droits médiaux.

Les cas secondaires sont des situations iatrogènes.

La chirurgie intempestive appliquée aux strabismes accommodatifs ou à l’excès de convergence hypoaccommodatif produit des exotropies consécutives avec incomitance loin-près.


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STRABISMES ACCOMMODATIFS AVEC EXCES DE CONVERGENCE
B - STRABISMES ACCOMMODATIFS AVEC EXCÈS DE CONVERGENCE :

L’excès de convergence, élément innervationnel, peut s’ajouter à toute forme de strabisme, mais en particulier aux formes réfractives, pour constituer le groupe majoritaire des strabismes accommodatifs à rapport AC/A élevé.

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Strabismes accommodatifs refractif innervationnel
Strabismes accommodatifs :

Le strabisme convergent accommodatif entre dans la catégorie des strabismes acquis.

On en distingue deux types qui se rencontrent avec une fréquence équivalente :

– type réfractif : strabisme convergent par hypermétropie non corrigée ;

– type innervationnel : excès de convergence accommodatif.

Cette anomalie de la relation accommodation-convergence peut exister sur un fond d’hypermétropie, d’emmétropie ou même de myopie.
Traitement des strabismes refractifs
5- Traitement des strabismes réfractifs :

Dans la forme pure, le traitement de choix se résume à la correction optique totale.

Au sens strict du terme, l’ésotropie ne devrait être qualifiée d’accommodative pure que dans le cas où la correction optique totale entraîne une orthophorie pour toute distance de fixation.

S’il persiste une ésophorie gênante, celle-ci peut faire l’objet d’un traitement chirurgical.

Des auteurs ont préconisé le traitement chirurgical des strabismes accommodatifs purs, arguant du fait que des dysfonctions musculaires, en particulier des muscles obliques, seraient la cause des décompensations.

Cette attitude vise à supprimer les lunettes chez le jeune hypermétrope et produit souvent des divergences consécutives qui nécessitent alors une réintervention, ou à des situations au cours desquelles les patients doivent mettre en jeu une suraccommodation pour maintenir l’état parallèle.

Un travail récent tend à prouver que l’hyperfonction des muscles obliques inférieurs n’exerce pas d’influence négative sur le pronostic des ésotropies accommodatives réfractives.

La majorité des opérateurs du strabisme considèrent que la forme pure du strabisme accommodatif constitue une contre-indication chirurgicale.

Dans la forme partielle, ces strabismes à composante accommodative constituent une entité disparate où se mêlent des ésotropies précoces et des strabismes plus tardifs, aggravés par l’élément accommodatif.

L’importance de l’hypermétropie et la réduction angulaire qu’entraîne la COT sont très variables d’un cas à l’autre.

L’enjeu du traitement n’est pas ici la restitution d’une VBS mais, selon l’importance de l’angle résiduel sous COT, un traitement chirurgical peut être proposé par une technique conventionnelle : double recul des droits médiaux ou opération combinée par recul-résection des droits horizontaux d’un oeil.

Le traitement de l’amblyopie, fréquente dans ces cas, ainsi que le dosage de l’indication opératoire après COT sont des conditions préopératoires incontournables.

La chirurgie doit en effet rester prudente et le dosage opératoire s’aligne de préférence sur l’angle minimal.

On a parfois préconisé une chirurgie majorée de l’angle ; en cas de surcorrection chirurgicale, la sous-correction optique postopératoire de l’hypermétropie ne permet pas toujours de maîtriser l’exotropie consécutive.



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