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Infections à papillomavirus chez l’enfant

 L’infection à papillomavirus (HPV) survient très tôt dans l’enfance et le plus souvent de façon transitoire en raison d’une réponse immunitaire efficace. Lorsque la mère est porteuse d’HPV génitaux, la transmission mère-enfant est possible soit in utero à travers le placenta soit au cours de l’accouchement. Elle est aussi possible plus tard au cours de l’enfance. La prévalence d’ADN d’HPV de type 16 varie entre 0 et 67% au niveau oral et entre 0 et 56% au niveau génital chez les enfants, alors que des anticorps sériques anti-HPV 16 sont présents chez moins de 10 % des enfants de plus de 1 an.1 Chez le nourrisson, l’infection orale à HPV de type 6 ou 11 est responsable de la papillomatose laryngée juvénile qui peut engager le pronostic vital. Dans une étude récente, les auteurs ont évalué la prévalence et la persistance du génome viral d’HPV muqueux à haut risque dans les muqueuses buccales et génitales.2 À la naissance, 14% et 15% des prélèvements oraux et génitaux étaient respectivement positifs. Durant les 36 mois de suivi, 37 % des enfants n’ont jamais eu d’infection buccale, 10 % avaient une infection persistante et 42 % des enfants se sont infectés. Au niveau génital, 47 % des enfants n’ont jamais été infectés, 36% se sont infectés, et seuls 1,5 % avaient une infection persistante. La clairance virale était similaire dans les deux localisations (11 et 14 %). La persistance orale de l’ADN d’HPV était liée à une infection orale persistante à HPV chez la mère ou le père, suggérant l’importance de la transmission orale intrafamiliale des HPV muqueux à haut risque. Cependant, la découverte de condylomes ano-génitaux doit toujours évoquer la possibilité de sévices sexuels et faire rechercher des lésions génitales à HPV dans l’entourage proche de l’enfant. Mais la possibilité de contamination non sexuelle, en particulier par voie orale, est toujours possible. De plus, le typage des HPV est délicat à interpréter étant donné la forte prévalence des HPV de types 6, 11, 16 et 18 chez les sujets asymptomatiques, il n’est donc pas recommandé.

VERRUES : CHEZ 1/4 des enfants:

 la majorité des infections à HPV de l’enfant se présentent sous forme de verrues qui touchent plus de 25% d’entre eux. Leur dissémination se fait par voie externe. Elle est favorisée par des facteurs mécaniques et il existe parfois une dissémination le long des zones traumatisées, réalisant un pseudophénomène de Koebner (révélation non spécifique et habituellement traumatique d’une dermatose). La macération cutanée (bains prolongés, hypersudation) favorise également la contamination et la dissémination des verrues. L’évolution des verrues est très variable : elles peuvent être très discrètes et d’évolution transitoire ou au contraire persister parfois plusieurs années.3 Les verrues des mains sont particulièrement banales et fréquentes chez l’enfant. Elles peuvent confluer pour former des plaques hyperkératosiques pouvant atteindre 1 à 2 cm2. Habituellement asymptomatique, la localisation périunguéale est souvent douloureuse. Les verrues des pieds touchent principalement les plantes, en particulier sur les zones d’appui (talon, avant-pied). Elles sont parfois centrées de petits points noirs correspondant à des thromboses capillaires et recouvertes d’une hyperkératose ou d’un véritable durillon. Il existe souvent une sensibilité exquise à l’appui du fait de la compression d’un petit filet nerveux. Comme chez l’adulte, deux formes cliniques sont décrites : les myrmécies (localisation unique) et les verrues mosaïques (plaque hyperkératosique). Sur le visage, les verrues, souvent périorificielles (bouche, nez…), prennent un aspect filiforme du fait de l’absence de pression mécanique sur celles-ci. Les verrues planes prédominent sur les zones exposées du visage et du dos des mains. Il s’agit de petites lésions arrondies, de 1 à 3 mm de diamètre, de couleur chair ou légèrement pigmentée, dont le nombre est parfois important. L’atteinte des muqueuses génitales est très rare chez l’enfant et peut prendre la forme de verrues ou de condylomes acuminés (HPV 6 et 11). Elle doit faire rechercher la possibilité d’un abus sexuel, en particulier après l’âge de 3 ans. Une forme tout à fait particulière est la papillomatose laryngée, probablement due à une contamination d’origine maternelle lors de l’accouchement et qui pose de redoutables problèmes thérapeutiques.

LOCALISATION ANO-GÉNITALE : un signe de maltraitance sexuelle ? Alors que les condylomes de l’adulte sont l’infection sexuellement transmise la plus fréquente, la transmission sexuelle des condylomes ano-génitaux de l’enfant est très discutée.

 De plus, cliniquement, il n’est pas toujours facile de distinguer une localisation ano-génitale de verrues de véritables condylomes acuminés. Plusieurs études ont montré que les abus sexuels étaient impliqués dans seulement 3 à 35 % des cas de condylomes ano-génitaux de l’enfant.

La probabilité de maltraitance sexuelle augmente avec l’âge de l’enfant. Ainsi, la valeur prédictive positive des condylomes serait de 36 % entre 4 et 8 ans et de 70 % après 8 ans.  La plupart des condylomes ano-génitaux de l’enfant témoigneraient donc d’une transmission non sexuelle, que ce soit par auto-inoculation, par hétéro-inoculation ou par l’intermédiaire d’objets infectés.

Sur le plan pratique, il est donc recommandé de procéder à un examen complet de l’enfant à la recherche d’autres lésions cutanéomuqueuses d’infection à HPV et de lésions de maltraitance sexuelle. L’interrogatoire précis de l’enfant et de l’entourage s’efforce de déterminer des arguments objectifs de maltraitance sexuelle. Une enquête médico-sociale peut être déclenchée. En cas de contexte sociofamilial suspect, un examen des parents, des frères et soeurs et des personnes suspectes peut être nécessaire pour rechercher des lésions cutanéomuqueuses d’infection à HPV, en sachant que la découverte de condylomes chez un adulte proche n’est jamais un critère décisif de culpabilité.

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