L’asthme maladie des voies aérienne formes cliniques
L’asthme est une maladie des voies aériennes qui se caractérise par des épisodes d’obstruction bronchique modérée ou sévère, réversibles spontanément ou sous traitement. Cette obstruction bronchique se manifeste généralement par une dyspnée paroxystique qui peut parfois être chronique. La respiration sifflante ou le wheezing à l’auscultation sont caractéristiques de l’asthme. Mais la dyspnée et le wheezing peuvent manquer et l’asthme peut se manifester par une toux isolée. Un diagnostic erroné de pneumopathie récurrente ou de bronchite chronique est parfois posé. L’asthme est une maladie très fréquente touchant environ 5% de la population générale et 8% des enfants d’âge scolaire. Diagnostic différentiel: Un wheezing peut être entendu en dehors de l’asthme et doit faire discuter1- Inhalation de corps étranger
2- Insuffisance cardiaque
3- Bronchite chronique
4- Aspergillose broncho pulmonaire allergique5- Bronchiolite aiguë virale, épiglottite
6- Sténose bronchique
7- Tumeur trachéo bronchique.8- Mucoviscidose
9- Sarcoïdose endobronchique
10- Embolie pulmonaire
11- Pneumopathie d’hypersensibilitéEpidemiologie:1-Incidence: Enfant: 50% des nouveaux cas d’asthme surviennent chez l’enfant de moins de 10 ans2–Facteurs de risque:
• Antécédents familiaux, terrain atopique
• Infections virales bronchiques durant l’enfance
3-Génétique
Pas de transmission génétique clairement identifiée, mais prédisposition familiale nette avec terrain atopique incluant l’hyperréactivité bronchique, la rhinite allergique, la conjonctivite allergique et la dermatite atopique
4-Age
• 50% des asthmatiques sont des enfants de moins de 10 ans.
• Chez l’adulte, l’asthme débute le plus souvent entre 16 et 40 ans, mais peut survenir à n’importe quel âge. Sujet âgé: l’asthme débute rarement à cet âge
5-Sexe Enfant de moins de 10 ans: garçon > fille
la puberté: homme = femme Adulte: femme > homme
6-Maladies associées: Reflux gastro-œsophagien , Sinusite
Etiologie: MecanismeLes symptômes aigus sont liés au rétrécissement du calibre des bronches dû à plusieurs mécanismes: contraction du muscle lisse bronchique, oedème et inflammation de la muqueuse bronchique et hypersécrétion muqueuse. FACTEURS DECLANCHANTS
Allergenes – Pollens
– Poussière de maison (acariens)
– Animaux (chat)- Plumes
– Moisissures
– Allergènes professionnels
Autres facteurs déclenchants– Infections ORL ou bronchiques, en particulier virales
– Fumée de cigarette ou autres polluants
– Aspirine, tartrates, betabloquants (même sous forme de collyre)- Reflux gastro-œsophagien
– Sommeil (débit expiratoire de pointe (DEP) plus bas à 4 heures du matin)
– Exercice ,Rire, Stress , Règles.
Signes cliniques: En dehors des crises, il n’y a généralement pas de symptôme et l’examen clinique est normal. Cependant, les explorations fonctionnelles respiratoires peuvent être perturbées. Pendant une crise, les symptômes sont variables- Dyspnée
– Respiration sifflante
– Toux
– Bradypnée ou tachypnée- Wheezing caractéristique à l’auscultation
– Hypersonorité à la percussion
– Distension thoracique
– Expiration prolongée Les signes de gravité– Dyspnée intense, orthopnée, tachypnée > 30/min
– Cyanose
– Sueurs
– Diminution du murmure vésiculaire
– Tirage et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires- Tachycardie > 120/min
– Pouls paradoxal > 20 mmHg
– Signes d’insuffisance cardiaque droite
– Angoisse, agitation, troubles de la conscience
Examens biologique:
1-Augmentation des IgE totales et parfois des IgE spécifiques de certains allergènes (technique de RAST)
2-Hyperéosinophilie modérée
3-Hypoxémie et hypocapnie lors d’une crise. Une normocapnie témoigne d’une crise sévère.
Etude Anatomie pathologique:
• Hyperplasie du muscle lisse bronchique
• Œdème de la muqueuse bronchique
• Desquamation épithéliale
•Epaississement de la membrane basale
• Infiltrat inflammatoire de la muqueuse bronchique
• Bouchons de mucus intraluminaux
• Les recherches actuelles insistent sur l’importance de l’inflammation des voies aériennes dans l’asthme avec libération de médiateurs inflammatoires par les mastocytes, les éosinophiles et les autres cellules inflammatoires infiltrant les bronches.
Examens diagnostiques spécifiques:
1- Explorations fonctionnelles respiratoires
– Pendant une crise: syndrome obstructif (augmentation des résistances des voies
aériennes, anomalies des rapports ventilation-perfusion)
– En dehors des crises: les explorations fonctionnelles permettent d’apprécier la gravité de
l’asthme. Elles sont généralement normales en dehors des crises. Un test de provocation
bronchique à l’acétylcholine permet de diagnostiquer une hyperréactivté bronchique très
évocatrice du diagnostic d’asthme (chute du VEMS pour des doses inférieures à celles
nécessaires chez le sujet sain). En cas d’obstruction bronchique en dehors de toute
crise, un test de réversibilité par beta-mimétiques a la même valeur que le test de
provocation.
– L’obstruction bronchique peut être appréciée et suivie à domicile et en consultation par la
mesure du DEP avec un débit-mètre de pointe.
2- Explorations allergologiques
– Interrogatoire soigneux
– Tests cutanés
– IgE totales et spécifiques
La radiographie : telethorax est généralement normale. Pendant une crise, une distension
est fréquente. Des signes d’infection, un pneumothorax, un pneumomédiastin doivent être
recherchés.
Diagnostique: En dehors de toute crise, l’interrogatoire et la normalité de l’examen clinique permettent généralement de poser le diagnostic. En cas de doute, une hyperréactivité bronchique doit être recherchée aux explorations fonctionnelles respiratoires EFR .Complications:
• Etat de mal asthmatique
• Insuffisance respiratoire, ventilation mécanique
• Atélectasie chez 25% des patients hospitalisés
• Paralysie flasque après crise sévère
• Décès
• Pneumothorax
• Sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique
• Anomalies du métabolisme de la théophylline
Traitement:
Médicaments anti-asthmatiques: Il existe cinq grandes classes
1-Cromones: cromoglycate et nédocromil sodique
2-Stéroïdes: béclométasone, prednisone, etc.
3-Bêta-agonistes: salbutamol, terbutaline, etc.
4-Méthylxanthines: théophylline, aminophylline, bamifylline
5-Anticholinergiques: atropine, ipratropium bromideAutres médicaments utilisables:
• Kétotifène
• Antihistaminiques H1
• Méthotrexate
• Les antibiotiques sont indiqués s’il existe des signes infectieux.CAT selon les formes cliniques:
1-Asthme léger: wheezing bref une à deux fois par semaine
– Bêta-agonistes en spray à la demande
– Bêta-agonistes per os ou théophylline peuvent être indiqués mais ont plus d’effets
secondaires
2-Asthme modéré: symptômes hebdomadaires gênant le sommeil, l’exercice, motivant des
consultations en urgence, DEP entre 60 et 80% de la valeur théorique
– Traitement de fond nécessaire
– Nédocromil sodique 2 à 4 fois par jour
– Alternative: corticoïdes inhalés (béclométhasone, budésonide): 400 µg/j
– Si les symptômes ne sont pas contrôlés par de faibles doses de corticoïdes (600 µg/j),
ajouter une théophylline à libération prolongée ou un anticholinergique en spray
– En cas de crise: beta-agonistes en spray et courte cure de corticoïdes per os
3-Asthme sévère: symptômes fréquents avec limitation d’activité, symptômes nocturnes,
hospitalisations, DEP < 60% de la valeur théorique
– Cromone comme ci-dessus
– Corticoïdes inhalés: jusqu’à 2000 µg/j en 4 prises
– Certains patients peuvent nécessiter des corticoïdes oraux en permanence; la prise de
corticoïdes per os un jour sur deux est alors recommandée
– Théophylline souvent utile, notamment pour les symptômes nocturnes; taux sanguins à
contrôler (entre 10 et 20 µg/ml).
4-Crise
– Rechercher des signes de gravité .
– Bêta-agonistes en spray ou en nébulisation (salbutamol) pour lever l’obstruction bronchique
– Courte cure de corticoïdes per os: 1/2 à 1 mg/kg/j pendant 5 à 7 jours à diminuer
progressivement
– La théophylline IV a des risques d’effets secondaires graves.
– Garder en observation an moins pendant 1 heure
**Prise en charge hospitalière
– Corticoïdes IV: méthylprednisolone: 1/2 à 2 mg/kg IV toutes les 6 heures
– Nébulisations fréquentes de ك-agonistes
– Salbutamol IV ou théophylline IV si mauvaise réponse
– Rarement: adrénaline IV, ventilation mécanique
Mesures hygiéno-diététiques: Une éducation du patient est essentielleCompréhension des différents traitements, de la technique d’inhalation des sprays, de
l’intérêt du DEP Conduite à tenir en cas de crise, donnée par écrit Rechercher et contrôler les facteurs déclenchants . Vaccination contre la grippe Eviter l’aspirine Eviter les sulfites et les tartrates (additifs alimentaires) Eviction allergénique et des irritants Un traitement de fond anti-inflammatoire comme le nédocromil sodique ou les corticoïdes
inhalés doit être débuté précocement. La prise de Beta-mimétiques doit être faite à la demande. La désensibilisation est à envisager efficace si mono-allergenique. la surveillance:
• Courbe de DEP à domicile
• Pendant une crise: gaz du sang, DEP, ionogramme sanguin
Contre-indications:
Sédatifs, mucolytiques. Eviter les Beta-bloquants. Le nédocromil sodique est contre-indiqué
avant l’âge de 12 ans.
Précautions d’emploi: Se référer aux recommandations du laboratoire pour chaque spécialité. Chez l’enfant de moins de 2 ans nébulisations ou spray avec chambre d’inhalation et masque.entre 2 et 4 ansspray avec chambre d’inhalation. plus de 5 ansspray ou poudreInteractions médicamenteuses:
L’érythromycine et la ciprofloxacine diminuent la clairance de la théophylline et peuvent
en augmenter les taux sanguins de 15 à 20%.
Grossesse:
• L’asthme ne se modifie pas dans environ 50% des cas, semble s’améliorer dans 25% des
cas et s’aggrave dans 25% des cas.
• Prévention du stress
• La kétotifène (anti-H1) est contre-indiqué dans le 1er trimestre de la grossesse.abréviations DEP: débit expiratoire de pointe VEMS: volume expiratoire maximal par seconde
