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ARTHRITE SEPTIQUE

Revue sur les Antibiotiques : Antimicrobial Chemotherapy

Manifestations articulaires liées à la présence d'un germe dans l'articulation responsable  d'une réaction inflammatoire aiguë avec synovite et épanchement intra-articulaire  purulent, riche en polynucléaires neutrophiles altérés. sont le plus souvent dues au staphylocoque doré et au gonocoque. 

Elles mettent en jeu le pronostic fonctionnel (rarement le pronostic vital avec les antibiotiques) et nécessitent  un traitement correct appliqué précocement.

Epidemiologie:
facteurs héréditaires: Certains déficits génétiques en complément favorisent les infections à germes  encapsulés, notamment les gonocoques.
Age de prédilection: 
• Arthrite gonococcique: 15-40 ans
• Arthrites non gonococciques: possible à tous âges, la répartition des germes varie selon 
l'âge (voir "étiologie")
Sexe Arthrites gonococciques: 4 femme  / 1 homme. arthrites non gonococciques: homme = femme

Etiologie : Répartition des germes selon l'âge

les germes  Avant l'âge de 2 ans. De 2 à 14 ans: Adulte
Heamophilus  33%  13% 2%
staphylocoques 27%  34%  34%
streptocoques  20%   29%  38%
autres bacilles à Gram négatif  13% 13% 13%


Modes de contamination de l'articulation
- Voie hématogène, à partir d'un foyer septique, parfois vénérien: 80-90%
- Contiguïté à partir d'une ostéomyélite, d'une infection sous-cutanée: 10-15%
- Inoculation directe ( chirurgie, injection intra-articulaire de corticoïdes, ...)

Facteurs de risque: 

  1. Antécédents d'arthrite septique
  2. Prothèse articulaire
  3. Toxicomanie intraveineuse
  4. Drépanocytose
  5. Traumatisme
  1. Altération articulaire: arthrose, PR..
  2. Traitement immunosuppresseur ou corticoïde.
  3. ponction articulaire (apres infiltration corticoïde).
  4. Infection extra-articulaire et juxta-articulaire

Maladie générale (diabète, alcoolisme, insuffisance hépatique ou rénale, cancer, immunodépression, SIDA).
Facteurs de risque des maladies vénériennes pour les gonococcies.

Signes cliniques: 

  • Siège préférentiel: grosses articulations (genou, hanche, épaule, parfois cheville, poignet)
  • Nombre d'articulations atteintes: monoarticulaire en cas d'inoculation , parfois polyarticulaire (arthrite gonococcique) en cas d'arthrite métastatique.
  • Porte d 'entrée: un foyer infectieux primitif (ostéite, ostéomyélite), furoncle, panaris, abcès, plaie infectée, infection dentaire, infection vénérienne.

Formes cliniques:

  1. Forme typique, aiguë
    - Début aigu, brutal, atteignant son acmé en 2-3 jours
    - Douleur très vive, permanente, insomniante, inflammatoire
    - Impotence fonctionnelle considérable, exagérée par le moindre mouvement
    - Réaction inflammatoire locale intense, tuméfaction par épanchement articulaire et œdème 
    des parties molles
    - Fréquente adénopathie régionale sensible
    - Amyotrophie d'apparition rapide
    - Syndrome infectieux (fièvre, frissons, sueurs ...)
  2. Formes subaigu moins typiques (à la suite d'une antibiothérapie , d'un traitement 
    anti-inflammatoire, d'une infiltration locale de corticoïdes)
    - Tableau clinique subaigu
    - Inflammation locale plus modérée
    - Début + progressif
    - Syndrome infectieux général discret, fièvre discrète ou absente

 

germe particularité
Gonocoque ténosynovite associée, lésions cutanées (macules, pustules), uréthrite cervicite.
Bacilles à Gram négatif porte d'entrée urinaire, biliaire ou digestive
Streptocoques déficients endocardite
Pneumocoques fréquente localisation sterno-claviculaire
Salmonellose non typhoïdiques  sujets âgés, drépanocytoses
Pasteurella multocida morsures d'animaux
Bacteroïdes polyarthrite rhumatoïde
Tuberculose antécédents et contexte général de tuberculose, atteinte souvent plus torpide

Diagnostic différentiel: 
• Arthrites microcristallines  peut entraîner une arthrite purulente, mais aseptique
 (goutte, chondrocalcinose articulaire)
• Réaction inflammatoire après infiltration de corticoïdes retard, par microcristaux de 
corticoïdes en suspension, d'apparition très précoce après l'injection, rapidement 
régressive
• Poussée spécifique d'une arthrite inflammatoire
• Hyperlipoprotéinémie de type IIa
• Corps étranger articulaire
• Infection sous cutanée, cellulite péri-articulaire
• Arthrites réactionnelles
• Maladie de Lyme

Examens de laboratoire:
• Hémogramme: habituelle hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles 
• Syndrome inflammatoire (VS, électrophorèse des protéines)
• Hémocultures systématiques
• Ponction articulaire, le plus rapidement possible, avant tout traitement (toute prise d'antibiotique avant la ponction articulaire risque de négativer les prélèvements bactériologiques).
- Liquide trouble voire purulent, mis systématiquement en culture
- Liquide inflammatoire: plus de 50 000 voire 100 000 éléments/mm³, presqu'exclusivement 
composés de polynucléaires neutrophiles altérés
• Arguments en faveur d'un germe en particulier: prélèvements bactériologiques sur un autre 
site, sérologies ...

Anatomie pathologique: 
• Biopsie synoviale, parfois nécessaire lorsque le germe n'a pas été isolé par ponction
• Histologie: synovite aiguë ulcérante, infiltration par des polynucléaires neutrophiles 
altérés; granulome avec nécrose caséeuse en cas de tuberculose
• Recherche de germes: colorations, mise en culture de fragments de biopsie
Certains germes (gonocoques, streptocoques déficients, mycobactéries, mycoses, 
brucella, nécessitent des milieux de cultures particuliers)

Radiographie:
• Clichés précoces le plus souvent normaux ou montrant un gonflement des parties molles, 
une simple déminéralisation épiphysaire
• Plus tard, lésions destructrices ostéo-cartilagineuses: chondrolyse avec pincement global 
de l'interligne, érosions, parfois véritables géodes, déformations possibles si lésions 
capsulo-ligamentaires associées, évolution fréquente vers l'ankylose osseuse ou fibreuse 
en cas de traitement incorrect
• Les scintigraphies (au technetium ou au gallium) ont une meilleure sensibilité précoce que 
les radiographies.
• Les tomographies, scanner ou IRM articulaires permettent d'apprécier les altérations 
articulaires.

Diagnostique: 
• Le diagnostic est facile en cas d'isolement du germe à partir de l'articulation.
• Une biopsie synoviale est nécessaire quand le diagnostic ne peut être affirmé plus 
simplement.
• L'isolement d'un germe (ponction ou biopsie articulaire, hémocultures, prélèvements 
dirigés sur un site à distance) est indispensable pour orienter le traitement.
• En l'absence de démonstration bactériologique articulaire, le diagnostic est posé sur un 
faisceau d'arguments cliniques, biologiques et radiologiques.
• Un traitement d'épreuve est parfois nécessaire.

Traitement: Hospitalisation

  1. Antibiothérapie, généralement parentérale, utilisant initialement 2 antibiotiques 
    bactéricides, guidée par les données de l'antibiogramme, prolongée jusqu'à normalisation 
    de la courbe thermique, des signes inflammatoires locaux, de la VS; pas d'indication à 
    un traitement antibiotique local. Un relais par voie orale sera pris dans un deuxième 
    temps pour une durée de traitement souvent égale à 3 mois (plus courte pour le 
    gonocoque).
  2. Ponctions évacuatrices répétées, volontiers complétées par des lavages articulaires avec 
    des antiseptiques.
  3. Immobilisation (plâtre fenêtré ou bivalve, voire attelle postérieure) contractions isometriques.
  4. Rééducation musculaire rapide.
  5. Traitement chirurgical rarement nécessaire:
    - Arthrotomie en cas d'échec des antibiotiques (évacuation de l'épanchement, nettoyage 
    articulaire, éventuellement synovectomie)
    - Arthodèse secondaire si importantes lésions ostéocartilagineuses séquellaires
    - Amputation parfois indiquée en cas de menace du pronostic vital.

Mesures hygiéno-diététiques: 
• Prévention des maladies vénériennes
• Education des patients porteurs de prothèses articulaires ou d'arthropathies chroniques

Antibiotherapie:  selon le germe; en première intention oxa-genta puis guider par les resultat de l'antibiogramme.

GERMES

ANTIBIOTIQUES
Staphylococcus aureus pénicilline M et aminoside ou vancomycine et aminoside
Entérocoques amoxicilline et aminoside
Streptocoques A amoxicilline
Gonocoque amoxicilline
Haemophilus influenzea céfotaxime ou ceftriaxone
Salmonellose ceftriaxone
Bacille à Gram négatif céphalosporine de 3ème génération et aminosides
Pseudomonas aeruginosa ceftazidime et amikacine
Anaérobies clindamycine
Mycobacterium tuberculosis  tri- ou quadrithérapie
Brucellose doxycycline et rifampicine


Surveillance: 
• La phase aiguë: clinique (fièvre, signes inflammatoires locaux), biologiques (hémogramme, 
VS, ponctions articulaires), bactériologique
• Surveillance des effets secondaires des médicaments


Complications: 
• Décès: formes traitées tardivement, particulièrement pour les bacilles à Gram négatif
• Séquelles articulaires, ankylose
• Nécroses osseuses
• Troubles de croissance des membres atteints chez l'enfant

Evolution et pronostic: 
• Critères de guérison: apyrexie stricte depuis 20 jours, stérilisation du liquide de ponction 
articulaire et des hémocultures, normalisation de la VS
• Un épanchement résiduel est fréquent.
• Pronostic selon:
- Le germe: non retrouvé, résistance aux antibiotiques, virulence (Gram négatif)
- Les facteurs favorisants: infiltration locale de corticoïdes, terrain déficient
- La précocité du traitement

 

 
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