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Rhumatologie

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Rhumatismes abarticulaires Coude

Épicondylites, épicondylalgies

Le terme d'épicondylite est en principe réservé aux épicondylalgies d'origine tendineuse, les plus fréquentes. Certaines épicondylalgies ont une origine intra-articulaire, d'autres, pour certains auteurs, ont une origine cervicale. Nous nous limiterons aux deux premières formes.
Rhumatismes abarticulaires du diabèteLe mauvais contrôle glycémique multiplie à tout âge le risque de survenue d'un rhumatisme abarticulaire parfois révélateur du diabète.Les plus fréquents sont :
- la rétraction capsulaire de l'épaule (risque multiplié par 10) ;
- les polycapsulites généralement infantiles : épaules, poignets, mains ;
- les tendinopathies des épaules ;
- le doigt à ressaut ;
- les calcifications tendineuses (risque multiplié par 2,5) ;
- la maladie de Dupuytren (risque multiplié par 10 ou 15) ;
- la maladie de Ledderhose (risque multiplié par 5).
À la main, l'association d'une induration de la peau, essentiellement palmaire, et d'une rétraction des articulations métacarpophalangienne (MCP), interphalangiennes proximales (IPP) ou interphalangiennes distales (IPD) avec impossibilité d'extension des doigts (chéiroarthropathie ou main diabétique) concerne plus de la moitié des diabétiques, quels que soient l'âge, le sexe et le type de diabète, la fréquence augmentant avec l'ancienneté de celui-ci. Elle peut même s'associer à la maladie de Dupuytren, au doigt à ressaut et à un syndrome du canal carpien.

L'épicondylite est fréquente chez l'adulte après 30 ans, et elle peut être plus précoce chez le sportif. Elle se manifeste par une douleur de la face externe du coude, qui peut irradier vers l'avant-bras et peut être provoquée par les efforts et les mouvements de flexion-extension du coude, la pronosupination et l'extension du poignet. L'examen réveille la douleur par la pression de l'épicondyle en un point précis retrouvé avec une pointe mousse, l'extension du poignet, la supination, l'extension du III et du IV contre résistance. Les circonstances de survenue sont recherchées pour être à l'avenir évitées, qu'il s'agisse d'exercices sportifs (tennis, golf), professionnels, souvent répétitifs, ou de loisirs (jardinage, bricolage), mais la cause n'est pas toujours apparente. Un choc direct peut aussi être en cause. Le début brutal, la limitation élective de la supination et la limitation de la flexion seraient en faveur d'une origine intra-articulaire.

 Radiographie du coude face et profil

Elle est nécessaire seulement si les douleurs persistent, et permet d'éliminer une affection articulaire (ostéochondromatose, arthrose) ou osseuse (tumeur, fracture). Elle montre parfois une calcification tendineuse ou des irrégularités du contour, une déminéralisation ou des géodes de l'épicondyle.

 Traitement

Il associe le repos articulaire quand il est possible, en particulier l'arrêt de la pratique sportive pendant 2 semaines au moins, les antalgiques, les AINS pendant 10 à 15 jours, ainsi que la cryothérapie, le massage transverse profond pendant 10 à 12 séances ou les étirements passifs et les ultrasons. En cas d'échec après 2 à 3 semaines, l'injection au point précisément douloureux d'un corticoïde en suspension (1 cm3) avec une aiguille fine, qui peut être répétée une ou deux fois à 1 semaine d'intervalle, est nécessaire. Elle peut entraîner une vive réaction douloureuse pendant 24-48 heures. Les formes traînantes nécessitent l'immobilisation du coude pendant 2 à 3 semaines après l'essai d'une injection intra-articulaire de corticoïdes. La reprise du sport doit être progressive, et il faut, pour éviter les rechutes, rechercher et corriger une erreur dans le choix du matériel et dans le geste sportif, et enfin supprimer le surmenage. Certaines formes rebelles après plusieurs mois de traitement ou plusieurs rechutes imposent le recours à la chirurgie. Celle-ci peut comporter la détente des tendons épicondyliens par ténotomie ou désinsertion, la section du ligament annulaire du coude et la résection d'une frange synoviale interposée entre cupule radiale et condyle. Les résultats sont généralement favorables.

Épitrochléite

Elle est plus rare que l'épicondylite. Son origine est habituellement considérée comme tendineuse. Elle est observée chez des travailleurs de force, des sportifs ou après 40 ans sans cause apparente. La douleur siège sur l'épitrochlée et irradie à la face interne de l'avant-bras, reproduite par la pression de l'épitrochlée et les mouvements contrariés de flexion et de pronation du poignet. Le traitement médical est identique à celui de l'épicondylite. Il est rare de recourir à une désinsertion chirurgicale du tendon commun des épitrochléens.

Hygroma olécrânien


Il correspond à une tuméfaction de la bourse séreuse olécrânienne. Assez fréquent, surtout chez l'homme, il peut être bilatéral. Son volume est souvent modéré, et il entraîne alors peu de gêne fonctionnelle. Il s'infecte facilement à la suite d'une érosion cutanée et peut alors devenir inflammatoire et douloureux et se fistuliser. Son origine peut être microtraumatique, goutteuse ou rhumatismale. Dans la polyarthrite rhumatoïde, il est souvent associé à la présence de nodosités rhumatoïdes dans la paroi de la bourse.
 Radiographie de profil du coude

souvent une ostéophytose ou une hyperostose de l'olécrâne

 Ponction

La ponction à l'opposé du point déclive ne rapporte généralement qu'une faible quantité de liquide, l'essentiel de la tuméfaction étant dû à un épaississement de la paroi de la bourse. L'analyse du liquide montre un nombre faible (< 2 000/mm3) de leucocytes dans les hygromas traumatiques ou élevé dans les hygromas goutteux, rhumatismaux ou infectés, et permet, dans ces derniers, d'identifier le germe en cause, généralement un staphylocoque doré.


 Traitement

Celui des hygromas inflammatoires ou microtraumatiques consiste en la ponction de l'épanchement. En cas de récidive, on peut proposer, si la peau est propre, l'injection dans la bourse d'un demi-cm3 de corticoïdes en suspension. Les hygromas septiques nécessitent une antibiothérapie par voie générale adaptée au germe pendant 2 à 3 semaines. Un hygroma récidivant peut faire l'objet d'une exérèse chirurgicale.

 

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