LE LAVAGE ARTICULAIRE

LE LAVAGE ARTICULAIRE
Rhumatologie
LE LAVAGE ARTICULAIRE
INTRODUCTION
Le lavage articulaire ( L A) est utilisé de longue date pour le traitement de nombreuses affections rhumatismales : arthrite septique , rhumatismes inflammatoires et déégénératifs .Cette technique n’est pas utilisée de façon courante par les rhumatologues.Certains y ont recours de façon systématique , d’autres ne la pratiquent pas , ou seulement dans des indications très particulières ( chondrocalcinose articulaire par exemple ) .Pour une meilleure connaissance de cette technique , il nous paraît intéressant de faire le point sur ce volet thérapeutique méconnu dans la gonarthrose .
TECHNIQUES
Il existe différentes techniques et leur utilisation préférentielle dépend largement des caractéristiques des patients à traiter
.1 – lavage articulaire avec 1 seule voie d’abordtechnique appelée «  Pumping » par les Anglosaxons : lavage uni-route , qui consiste à effectuer des injections de 20 à 80 ml de liquide réaspiré immédiatement . les injections-aspirations répétées permettent d’injecter des volumes pouvant atteindre 1 L La technique d’injections-aspirations répétées utilise une seule voie d’abord , avec une aiguille G14 nécessite 45- 60 mn pour administrer 1litre . LA à une seule voie d’abord :  injecter le liquide , oblitérer momentanément la voie d’abord pour l’obtention d’une distension articulaire ( tout comme dans l’arthroscopie avec accès du liquide « dans tous les coins », puis aspiration du liquide par la même seringue .
2 –lavage articulaire avec 2 voies d’abord et une voie d’entrée du liquide et voie de sortie . cette technique permet d’utiliser de plus grandes quantités de liquide en des temps plus courts .Un LA à 2 voies d’abord , avec une aiguille G14pour l’arrivée du liquide et un trocart de 3,2 mm pour la sortie permet le passage relativement rapide en 20 mn de 3 litres de liquide . LA à 2 voies d’abord : le 2ème temps de recueil du liquide peut se faire de façon passive , qui consiste simplement à laisser s’écouler par la voie de sortie le liquide perfusé par la voie d’entrée, le liquide s’écoulant directement dans un récipient ( haricot ) ou recueilli dans un bocal après mise en place d’une tubulure dans l’aiguille de la voie de sortie .
3 – lavage avec arthroscopie. en 1934 , Burman rapporte une amélioration de l’état de patients atteints de gonarthrose après arthroscopie  en 1949 , Watanabe compare 2 groupes de patients :l’un traité par lavage per-arthroscopiel’autre par la technique d’injections-aspirationset note une amélioration plus prolongée pour le groupe lavage per-arthroscopie .Cette différence pourrait s’expliquer par une meilleure distension articulaire lors de l’arthroscopie , un meilleur accès des récessus , et un lavage de meilleur qualité , continu et abondant avec des voies d’entrée et de sortie du liquide de lavage , de gros diamètre .
4 –lavage avec biopsie synoviale  la biopsie en elle-même n’a pas d’effet thérapeutique , mais ce geste permet de retirer des amas de fibrine et de synoviale nécrotique et pourrait en ce sens être bénéfique.
Liquides injectésNature du liquide de lavage: Plusieurs auteurs dont Bert ont étudié l’effet de différents liquides de lavage chez des patients explorés en arthroscopie :l’eau distillée occasionne des lésions cartilagineuses ultra-structurales ( M E) avec surfaces irrégulières , fissuraires après irrigation d’eau distilléedes lésions fibrillaires focales ont été observées après irrigation au ringer lactateles modifiations sont minimes avec le sérum physiologique et le glycocol , ce dernier étant couramment utilisé en arthroscopie comme liquide non conducteur pour l’emploi du bistouri électrique .Ainsi , le sérum physiologique est à privilégier dans le L A.
Anesthésiques locaux
On utilise la xylocaïne à 1% pour l’anesthésie péri et intra-articulaire pour mettre en place la voie d’abord , en lavage simple .Si le lavage est couplé à l’arthroscopie , on utilise la xylocaïne adrénalinée à 1% pour permettre une vision exsangue de l’articulation .Certains préconisent de rajouter un anesthésique local dans le liquide de lavage , surtout si arthroscopie .
Antiseptiques locaux Aucun antiseptique intra-articulaire n’a sa place dans le liquide de LA .l’Héxomédine utilisée en irrigation du genou à la fin de toute arthrotomie a été incriminée dans la genèse de chondropathies d’évolution rapide , lors de l’utilisation pendant l’arthroscopie .Corticothérapie locale  De plus , se pose le problème de l’intervalle nécessaire entre le LA et l’injection intra-articulaire de dérivés cortisoniques .Quantités de lavage La quantité optimale pour effectuer un LA n’est pas déterminée . En fait , elle dépend de la pathologie et du type de lavage utilisé. Pour un genou arthrosique , le volume de perfusion varie de 1 à 3 litres .Les aiguilles ou trocarts à utiliser : Ici aussi , le choix dépend de la pathologie à traiter et de la quantité de liquide à administrer  A titre d’exemple , pour les aiguilles BD ( Becton-Dickinson ) , on note les correspondances suivantes : Gauge diamètreG22 0,9mmG20 1,1mmG18 1, 3 mmG16 1,7 mmG14 2,1 mmUn lavage avec 2 aiguilles G16 permet de perfuser 1litre en 20- 30 mn.La modalité active consiste à aspirer le liquide de lavage par une tubulure d’aspiration sous vide qui a l’avantage de raccourcir le temps du lavage et facilite l’évacuation de débris cartilagineux et/ou de dépôts fibrineux .En vue d’obtenir un lavage efficace , il semble important d’effectuer une mobilisation passive de l’articulation ( mouvements de flexion-extension de l’ordre de 10 à 20°) et de favoriser l’évacuation du liquide de lavage en comprimant manuellement la cavité articulaire distendue.
L’INTERET DU  LAVAGE ARTICULAIRE DANS LA  GONARTHROSE
évacuation des débris cartilagineuxévacuation des microcristauxdilution des enzymes dégradantes et des différentes cytokines impliquées dans la chondrolysedistension capsulaireruptures d’adhérences intra-articulairesLes premiers résultats de l’efficacité du LA ont été rapportés lors d’études arthroscopiques de genoux arthrosiques avec des taux de 70 à 80% d’excellents résultats ( Burman – Watanabe )O’Connor a étudié l’effet du LA au cours des CCA avec épanchement chronique et a noté d’excellents et très bons résultats dans une grande majorité des cas .L’auteur évoque le rôle pathogène des débris cartilagineux et des microcristaux dans la genèse des douleurs et de l’épanchement sur lesquels le lavage serait particulièrement actif .Des études contrôlées ont été réalisées dans le but d’un effort d’évaluation de l’effet réel du LA et des différentes caractéristiques des patients traités ( stade anatomique de la gonarthrose , présence ou non de pathologie microcristalline associée , présence ou non d’un épanchement articulaire ) .
A-lavage articulaire versus pontion-évacuation simple
Dawes a étudié 20 patients souffrant de gonarthrose avec épanchement et signe radiologique.  Ces patients ont été randomisés en 2 groupes :1er groupe ( 10 patients) a été traité par ponction-évacuation et LA avec 2 litres de sérum physiologique2ème groupe ( 10 patients ) a été traité par simple ponction-évacuation et injection de 10 ml de sérum non réaspiré .12 semaines après le traitement , une amélioration statistiquement significative de la douleur a été noté dans les 2 groupes , sans différence notable entre les groupes .Le LA , au vu de cette étude ne semble pas plus efficace que la simple ponction évacuatrice . mais cette série de patients n’est pas représentative de par le nombre et ne permet pas de tirer de conclusion .
B-Lavage articulaire versus traitement médical
Livesley en 1991 a suivi pendant 01 an 61 patients souffrant de gonarthrose traités initialement soit par lavage arthroscopique ( 2 litres ) suivi de physiothérapie (37 patients ) soit par physiothérapie seule (24 patients ) .Cette étude randomisée ouverte a montré une amélioration des symptômes cliniques ( douleur , fonction , inflammation ) dans les 2 groupes de patients mais avec une amélioration de la douleur plus importante dans le groupe lavage après 3 et 6 mois de suivi .Parmi les facteurs prédictifs d’efficacité du lavage , il faut noter l’amélioration d’autant plus importante que l’atteinte radiologique est modérée.Ike en 1992 a comparé dans une étude prospective randomisée en simple aveugle, le traitement médical des gonarthroses modérément évoluées par AINS , antalgiques , sans infiltration , au lavage à l’aiguille avec injection-aspiration d’un volume total de 1 litre , de patients immédiatement ambulatoires. 14 semaines après le traitement , l’amélioration des symptômes cliniques ( douleur, fonction ) était plus importante dans le groupe ayant bénéficié du lavage.  
C-Lavage articulaire versus débridement arthroscopiqueLe débridement arthroscopique consiste à régulariser dans un genou arthrosique tout ce qui est irrégulier et susceptible d’entretenir conflit et douleur .Il comporte une régularisation des lésions méniscales , des clapets cartilagineux avec ou sans excision des ostéophytes et synovectomie .Plusieurs études ont comparé l’effet du LA seul à l’effet du lavage couplé au débridement articulaire .Dans 2 études , le LA était réalisé sous arthroscopie .Après 6 et 12 semaines de suivi , le score clinique ( douleur et mobilité ) est comparable dans les 2 groupes .L’analyse de tous les patients n’a pas permis de montrer de différence inter-groupe statistiquement significative .Actuellement , la place du LA dans la gonarthrose est difficile à situer et beaucoup de questions restent sans réponse :Le LA est-il plus efficace que la simple ponction-évacuation articulaire ?Parmi les facteurs prédictifs de succès , faut-il tenir compte du stade anatomique , d’une pathologie microcristalline associée , d’un épanchement articulaire ?L’effet du LA est-il seulement symptomatique , ou également chondromodulateur ?

CONCLUSION
Le LA nécessite une évaluation plus approfondie pour déterminer sa place dans la prise en charge des malades rhumatisants .Tout rapport d’étude doit préciser la technique utilisée ainsi que les caractéristiques des patients traités .A titre d’exemple pour la gonarthrosela topographie : compartiment fémoro-tibial interne par ex.la sévérité : son stade radiologique
l’importance de la douleur , sa chronicité
la présence d’une poussée congestivel’étiologie : chondrocalcinose associée par ex.
 LA couplé à l’arthroscopie a prouvé son effet bénéfique sur la douleur des gonarthroses pendant quelques mois à 1 an , mais également son efficacité et sa supériorité sur le traitement médical simple .
Le LA seul n’est pas encore validé en tant que thérapeutique de la gonarthrose .
Il faudra prouver son efficacité sur des séries plus vastes de patients en tenant compte du soulagement sur un long terme , de sa susceptibilité de retarder la perte cartilagineuse et diminuer ainsi le recours à la chirurgie . 

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