Ostéochondrite primitive de hanche
Introduction :
L’OPH ou maladie de Legg-Perthes-Calvé (LPC) est une nécrose avasculaire de
l’épiphyse fémorale supérieure.
Elle fut décrite en 1910, presque simultanément par Legg à Boston, Perthes en
Allemagne et Calvé en France, comme une affection non tuberculeuse de la hanche.
À cette époque, Waldenström la décrivit également, mais il l’attribua à une
atteinte tuberculeuse.
En 1921, Phemister démontra qu’il s’agissait d’une nécrose osseuse.
En 1922, Waldenström décrivit l’évolution radiographique de l’OPH en ses
différents stades caractéristiques de condensation, fragmentation et
reconstruction.
Épidémiologie - Étiologie :
L’OPH fait suite à plusieurs épisodes ischémiques de la tête fémorale,
responsables d’infarctus itératifs.
Mais la cause de ces épisodes ischémiques reste encore inconnue.
Les données épidémiologiques anciennes ou récentes sont bien souvent
contradictoires et ne permettent pas de dégager d’étiologie précise.
– La fréquence est difficile à estimer. L’incidence serait de 1 pour 1 000 à 1
pour 3 000.
– Sexe : le garçon est beaucoup plus fréquemment atteint que la fille (quatre
garçons pour une fille).
– Côté : dans 88 %des cas, l’atteinte est unilatérale. Les côtés droit et gauche
sont atteints avec la même fréquence.
– Âge : l’âge moyen de survenue se situe entre 4 et 8 ans (60 à 80 %des cas).
– Facteur racial : l’incidence de l’OPH varie selon la race.
Elle est plus fréquente chez les Japonais, les Esquimaux et en Europe centrale.
Elle est beaucoup plus rare chez les Noirs (rapport de 1 à 20).
La découverte d’une OPH chez le Noir doit faire rechercher une
hémoglobinopathie.
– Facteur génétique : les cas de jumeaux homozygotes présentant tous les deux
une OPH sont très rares.
Il existerait cependant un terrain familial prédisposant, témoignant d’une
hérédité multifactorielle, avec un risque d’atteinte dans la fratrie ou la
descendance de 2,6 %
– Facteurs d’environnement et socioéconomiques : une augmentation de fréquence a
été signalée dans les milieux socioéconomiques défavorisés, ainsi qu’en fonction
de l’habitat (population urbaine en Angleterre ; population rurale en Inde).
– Facteur de terrain : l’OPH se développerait sur un terrain prédisposé (chondropathie
latente ?).
Dans les OPH unilatérales, on retrouve des anomalies radiologiques
(irrégularités, aplatissement) de la hanche controlatérale dans 50 % des cas,
alors que de telles anomalies ne sont notées que dans 6 à 10% des cas dans les
groupes témoins.
Des anomalies de la hanche controlatérale ont également été retrouvées par des
études histologiques et échographiques.
D’autre part, le risque d’atteinte serait augmenté chez les enfants ayant un
rang élevé dans la fratrie (troisième et au delà) ou des parents âgés.
– Maturation osseuse : le retard d’âge osseux est fréquent chez les enfants
présentant une OPH.
Il est en moyenne de 1 à 2 ans.
Il est plus important chez le garçon que chez la fille.
Il est plus marqué au poignet qu’au bassin.
Le retard d’âge osseux évolue parallèlement à l’âge civil.
Mais parfois, l’âge osseux peut marquer un arrêt qui peut durer jusqu’à 3 ans (skeletal
standstill).
Le retard d’âge osseux peut également se retrouver dans la fratrie.
– Facteur anthropométrique : la taille des enfants est diminuée par rapport à
une population témoin.
Cependant, elle peut être considérée comme normale si l’on prend en compte l’âge
osseux. Pendant la croissance, un rattrapage de la taille est possible.
L’enfant termine sa croissance sans séquelle staturale.
Ces données ont été récemment mises en cause par Eckerwall et al dans une étude
longitudinale réalisée chez 110 enfants.
Pour ces auteurs, la diminution de taille existe dès la naissance et ne se
compense jamais.
En fin de croissance, les garçons se situent à 0,7 déviation standard (DS) et
les filles à 0,4 DS.
Pour Lahdes-Vasama et al, des troubles de croissance différents peuvent
s’observer, avec une accélération de la vitesse de croissance ou, au contraire,
une diminution avant la maladie.
Enfin, une asymétrie de croissance peut également se retrouver.
Elle prédomine aux extrémités, avec notamment une diminution de taille
(millimétrique) au niveau des pieds.
– Hormones de croissance : des modifications du taux de facteurs de croissance
ont été notées (insulin-like grouth factor [IGF-I, IGFBP-3]), mais là encore,
les résultats sont discordants.
– Anomalies associées : l’association à d’autres ostéochondrites serait plus
fréquente (un quart des cas), de même que la présence de malformations
congénitales, notamment de l’appareil génito-urinaire.
– Facteur vasculaire : il a fait l’objet de nombreuses recherches.
Certains travaux ont mis en évidence une occlusion artérielle, notamment de
l’artère circonflexe postérieure.
Une hypertension veineuse gênant le drainage veineux a également été évoquée.
Mais l’origine exacte du trouble vasculaire reste inconnue.
Les travaux les plus récents s’orientent vers de possibles troubles de
l’hémostase.
Glueck et al font état de troubles de la coagulation dans 75 %des cas.
Ils ont observé essentiellement une résistance à la protéine Cactivée
(responsable de la thrombophilie).
Ils ont retrouvé également des troubles de l’hémostase chez les parents des
premier ou deuxième degrés. Mais ces résultats n’ont pas été confirmés par
d’autres équipes.
Pour Kealy et Cosgrove, l’hypofibrinolyse (par diminution de la lipoprotéine-á,
ou du temps d’activation partiel de la thromboplastine) serait plus fréquente
que la thrombophilie chez les enfants présentant une OPH.
– Facteur mécanique : la prédominance masculine, la turbulence des enfants
présentant une OPH et les antécédents d’activité excessive avant le début de la
maladie, peuvent faire évoquer le rôle de microtraumatismes.
Anatomie pathologique :
A - Modifications histologiques :
1- Phases évolutives histologiques :
Jonsater a réalisé des biopsies à différentes périodes de l’OPH.
Il a observé une évolution histologique en trois stades :
– le stade initial correspond au stade de nécrose avasculaire.
La nécrose peut être plus ou moins étendue. Dès ce stade initial, il y a des
phénomènes de revascularisation, associés à des phénomènes de nécrose itérative
;
– le stade intermédiaire se caractérise par un effort de réparation avec
prolifération de tissu conjonctif richement vascularisé.
On note des foyers de résorption osseuse puis l’apparition d’os nouveau et
immature, enfin, une reprise de l’ossification enchondrale ;
– le stade tardif correspond à la réparation par du tissu osseux spongieux
normal.
2- Désordres architecturaux :
Catterall et al ont fait une étude histologique sur six têtes fémorales
provenant de nécropsies et également sur cinq biopsies réalisées in vivo.
Ils ont montré que les lésions observées dépendaient de l’étendue de la nécrose,
du stade de la maladie, et également de la localisation de la biopsie dans la
tête fémorale.
On note ainsi dans la partie supérieure de l’épiphyse un aspect fragmenté des
travées, avec plusieurs lignes condensées faisant suspecter une répétition
d’épisodes d’infarctus et de tentatives de revascularisation.
Dans la zone jouxtant le cartilage de croissance, on peut noter une apposition
d’os nouveau correspondant au phénomène de substitution osseuse progressive (creeping
substitution).
L’os nécrosé est séparé de l’os nouveau par une interface de tissu
fibrovasculaire contenant des ostéoclastes et des chondroblastes.
La partie superficielle du cartilage de croissance continue à se nourrir par la
synoviale.
Elle continue donc à se développer.
En revanche, la partie profonde reste dépendante des vaisseaux épiphysaires et
peut être affectée par le processus ischémique.
Enfin, il peut exister une désorganisation de la plaque de croissance
caractérisée par des zones de cartilage dystrophique s’enfonçant dans la
métaphyse.
Cette désorganisation de la plaque de croissance est un élément de mauvais
pronostic et est source de coxa vara et de mauvais remodelage.
3- Modifications histochimiques :
Les propriétés histochimiques de la tête fémorale au cours de l’OPH sont
différentes de celles d’un cartilage ou d’un fibrocartilage normal, avec des
modifications des protéoglycanes, des glycoprotéines et du collagène.
B - Modifications macroscopiques :
1- Coxa magna :
L’augmentation de volume de la tête fémorale est constante dans l’OPH.
Elle est bien visualisée sur les examens arthrographiques et IRM.
Elle se fait sur la partie cartilagineuse de la tête fémorale (augmentation de
la masse cartilagineuse et du cartilage articulaire).
L’origine de la coxa magna n’est pas déterminée.
Il pourrait s’agir d’une réponse à l’infarctus osseux ou d’un désordre de
croissance plus général.
L’évolution de la coxa magna a été étudiée en IRM.
Elle débute tôt, elle est déjà présente au stade radiographique de
densification.
Elle augmente et atteint son maximum au stade de fragmentation.
Puis, la coxa magna diminue au stade de reconstruction, sans cependant revenir à
la normale.
La tête fémorale reste augmentée de volume à la fin du stade de reconstruction.
2- Coxa plana :
Au cours de l’OPH, jusqu’au stade de reconstruction, la tête fémorale présente
une plasticité biologique, elle devient fragile et peut se déformer.
L’importance de la déformation dépend de l’étendue de la nécrose et des rapports
tête-cotyle.
À la période de reconstruction, cela peut aboutir à une tête sphérique non
déformée ou à une tête déformée allant de la perte de sphéricité jusqu’à
l’aplatissement complet (coxa plana).
3- Adaptation du cotyle :
L’OPH est une maladie en théorie isolée de la tête fémorale.
Mais le cotyle présente des modifications secondaires à l’atteinte de la tête
fémorale.
Elles apparaissent tôt et évoluent parallèlement aux modifications de forme et
de volume de la tête fémorale.
L’adaptation du cotyle est surtout représentée par une augmentation de son
volume, caractérisée par une augmentation de l’angle d’ouverture et une
augmentation de longueur du toit du cotyle.
Cette adaptation est cependant limitée et semble liée à la conservation d’un bon
pilier externe.
Elle est insuffisante dans les cas graves, pour éviter l’excentration puis la
déformation de la tête fémorale.
4- Troubles de croissance :
Le cartilage de croissance peut être atteint au cours de l’OPH et présenter des
ponts d’épiphysiodèse localisés entraînant une coxa vara et une déformation de
la tête fémorale.
L’atteinte du cartilage de croissance est un facteur de mauvais pronostic.
Histoire naturelle :
Schématiquement, on peut séparer l’OPH en deux grandes périodes :
– la période de croissance est celle des remaniements de la tête fémorale et de
l’adaptation entre la tête fémorale et le cotyle ;
– l’âge adulte est la période des conséquences cliniques de cette maladie de
l’enfance.
A - Période de croissance :
Elle comporte plusieurs phases.
1- Phase préradiographique :
Elle dure en moyenne 3 mois et correspond à l’agression initiale responsable de
l’ischémie.
C’est la vraie phase de nécrose osseuse.
2- Phase radiographique classique :
Sa durée est variable, de 3 à 5 ans.
En fonction de l’évolution radiographique, on distingue les stades de
densification (appelé à tort stade de nécrose), de fragmentation et de
reconstruction.
Cette période est caractérisée par des nécroses itératives, des efforts de
réparation avec des foyers de résorption des zones nécrosées et le remplacement
par un os dense, enfin, tardivement par la réapparition d’un tissu osseux
spongieux normal.
À la fin de cette période, la tête fémorale peut présenter une morphologie
normale avec simplement une augmentation de volume (coxa magna) ou au contraire
la tête fémorale peut être irrégulière ou aplatie (coxa plana).
3- Phase de remodelage (ou phase séquellaire) :
Elle débute dès la fin du stade de reconstruction et s’étend jusqu’à la fin de
la croissance.
Elle est caractérisée par un remodelage de la tête fémorale et une « adaptation
tête-cotyle ».
Cette phase fait partie intégrante du cycle de la maladie, puisque la
morphologie définitive de la tête fémorale n’est acquise qu’en fin de
croissance.
Les têtes fémorales déformées évoluent le plus souvent vers une amélioration,
mais parfois aussi vers une dégradation.
B - Période adulte :
La connaissance des résultats à très long terme de la maladie de LPC est
indispensable afin d’orienter les indications thérapeutiques.
1- Critères d’évaluation :
De multiples critères ont été proposés pour classer les hanches en fin de
croissance et évaluer leur pronostic à l’âge adulte.
Deux classifications méritent d’être retenues du fait de leur simplicité et de
leur utilisation fréquente :
– la méthode de Mose évalue la sphéricité de la tête fémorale à l’aide de
cercles concentriques séparés de 2 mm (cercles de Mose).
On distingue trois types de têtes fémorales : normale, quand elle s’inscrit dans
le même cercle ; régulière, quand elle s’inscrit entre deux cercles ;
irrégulière au-delà ;
– la classification de Stulberg est basée sur la sphéricité de la tête fémorale
et la congruence tête-cotyle. Stulberg distingue cinq groupes : groupe 1, la
hanche est normale ; groupe 2, il existe une coxa magna, mais la tête fémorale
reste sphérique ; groupe 3, la tête fémorale est irrégulière mais congruente ;
groupe 4, la tête fémorale est aplatie, mais reste congruente ; groupe 5 : la
tête fémorale est irrégulière et incongruente.
2- Résultats :
La plupart des études dites à long terme font état de résultats avec 20 ou 30
ans de recul, c’est-à-dire à une période où d’éventuels signes cliniques
d’arthrose peuvent ne pas s’être encore manifestés.
De rares études seulement font état des résultats avec au moins 40 ans de recul.
Des multiples études réalisées à l’âge adulte, de grandes lignes se dégagent :
– la tolérance clinique est souvent très bonne.
Cinquante pour cent des patients récupèrent de leurs symptômes précoces et ont
peu de handicap dans leur vie, 50 % peuvent présenter des douleurs vers 40 ou 50
ans, mais seuls les patients les plus atteints développeront un handicap précoce
et permanent ;
– à court terme, c’est-à-dire au début de la vie adulte, le résultat est bon, en
général, sur le plan clinique, quel que soit l’aspect radiographique (excepté
quelques cas d’épiphyses très déformées entraînant un effet « came » ou des cas
d’ostéochondrite dissécante).
À moyen terme, l’incidence de l’arthrose clinique est souvent modérée.
À partir de 60 ans, la situation clinique se dégrade, l’arthrose est quasiment
constante pour les têtes fémorales irrégulières.
Dans la série de Mose, à 65 ans, 100 % des têtes irrégulières sont arthrosiques
;
– il n’y a pas de parallélisme entre les signes radiographiques d’arthrose et
les manifestations cliniques.
Pour Lecuire, cela peut s’expliquer par deux éléments : d’une part, il s’agit
d’une arthrose par incongruence articulaire, c’est-à-dire sans hyperpression ;
d’autre part, il s’agit en général d’une arthrose polaire interne, au moins au
début, dont le pronostic est meilleur que les arthroses polaires supérieures ;
– c’est surtout la relation tête-cotyle (congruence ou incongruence) qui est le
facteur essentiel dans la genèse de l’arthrose.
Dans la série de Stulberg, les groupes 1 et 2 ne présentent pas d’arthrose.
Les groupes 3 et 4 présentent une arthrose légère à modérée vers 40-50 ans.
Le groupe 5 présente une arthrose avec handicap dès 30-40 ans.
Ainsi, la tête fémorale peut être irrégulière, mais si elle siège dans un cotyle
qui s’est adapté, l’arthrose n’apparaît que tardivement et reste longtemps bien
tolérée.
C’est le concept de l’incongruence-congruence défini par Lloyd-Roberts.
Examen clinique :
L’OPH peut survenir entre l’âge de 2 et 12 ans avec un pic de fréquence entre 4
et 8 ans.
Les signes cliniques sont très discrets.
Les signes d’appel sont une boiterie d’apparition spontanée et une douleur au
pli de l’aine.
Plus rarement, il s’agit d’une douleur rapportée au genou.
Ces symptômes sont d’allure mécanique, rythmés par le repos et la fatigue.
Parfois, il n’y a aucun signe d’appel clinique, ni boiterie, ni douleur.
Ce qui explique que le diagnostic d’OPH peut être retardé. Dans 75 % des cas, l’OPH
est diagnostiquée aux stades de nécrose ou de fragmentation, dans 18 % des cas,
au stade de reconstruction et dans 7 % des cas, en fin de croissance.
L’examen clinique doit rechercher une limitation articulaire, elle est le plus
souvent modérée et surtout présente dans les secteurs d’abduction et de rotation
interne.
La raideur articulaire est un élément majeur de mauvais pronostic.
Elle peut être due à une contracture musculaire ou à la déformation de la tête
fémorale.
Parfois, on pourra retrouver une amyotrophie témoignant de l’ancienneté des
troubles.
Le reste de l’examen général est normal.
Imagerie :
A - Radiographie :
L’analyse radiographique doit se faire sur une radiographie du bassin de face et
une radiographie de chaque hanche de profil.
Cycle radiographique
Au stade initial de la maladie, la radiographie est normale.
Les premiers signes radiographiques sont discrets :
– arrêt de croissance du noyau épiphysaire ;
– aplatissement minime supéroexterne du noyau fémoral ;
– image en « coup d’ongle ».
Elle représente une ligne claire souscorticale.
Cette image est surtout visible de profil et correspond à la fracture sous-chondrale
;
– hétérogénéité du noyau épiphysaire ;
– bande claire métaphysaire ;
– élargissement de l’interligne articulaire.
Le stade de condensation (appelé à tort stade de nécrose) est caractérisé par
une densification du noyau épiphysaire.
Elle peut s’associer à une augmentation de l’interligne, un aplatissement
épiphysaire ou une image en « coup d’ongle », témoin d’une fracture sous-chondrale.
Le stade de fragmentation est caractérisé par une fragmentation du noyau osseux.
Il peut exister des remaniements de la métaphyse et de la plaque conjugale.
Sur les radiographies, on observe des images associant os dense, os normal, et
image claire.
L’étendue des lésions est variable, elle peut être totale ou partielle.
Le stade de reconstruction s’étend de l’apparition des premiers signes de
réossification, jusqu’à la reprise d’une texture normale de toute l’épiphyse.
La réossification débute par la périphérie de l’épiphyse.
Elle commence dans le secteur antéroexterne et se termine dans la zone
antérieure.
Le stade de remodelage correspond à la phase d’adaptation entre la tête déformée
et le cotyle.
Le stade des séquelles se juge en fin de croissance et permet d’apprécier la
morphologie de la tête fémorale et les risques d’arthrose ultérieurs.
Classifications radiographiques :
Elles ont pour but de déterminer la gravité de l’atteinte afin d’établir un
pronostic permettant de guider les indications thérapeutiques.
Trois classifications radiographiques sont actuellement utilisées.
* Classification de Catterall :
Elle s’apprécie au stade de fragmentation.
Catterall distingue quatre groupes en fonction de l’étendue de la nécrose et
cinq signes de tête à risque.
+ Groupes de Catterall :
– groupe I : il s’agit d’une lésion minime, localisée à la partie antérieure de
la tête fémorale.
Il n’y a pas de séquestre osseux ;
– groupe II : l’atteinte s’étend sur un peu plus de la moitié de la tête
fémorale.
De face, le séquestre a une allure ovalaire, entouré de part et d’autre part et
par des fragments osseux vivants.
Ces fragments osseux maintiennent la hauteur épiphysaire.
De profil, le séquestre est séparé de la zone saine postérieure par une image
claire dessinant un V caractéristique ;
– groupe III : il correspond à une atteinte de la majeure partie de l’épiphyse
fémorale, seule une petite partie postérieure est respectée.
De face, on note un aspect de tête dans la tête, le séquestre siège au niveau de
la partie centrale.
Il est collabé et entouré en dehors et en dedans de petits fragments osseux
d’aspect radiographique normal. De profil, seule une petite partie postérieure
de la tête est respectée.
La séparation entre zone pathologique et zone saine est imprécise. Les signes
métaphysaires sont pratiquement constants.
Quand ils sont étendus, ils sont souvent associés à un élargissement du col
fémoral ;
– groupe IV : il correspond à une atteinte totale du noyau épiphysaire.
Sur la radiographie de face, le collapsus entraîne une image linéaire dense.
L’aplatissement sévère de la tête fémorale se traduit par une diminution précoce
de la distance entre cartilage de croissance et toit du cotyle. Les signes
métaphysaires sont constants et étendus.
+ Signes de tête à risque :
Ils complètent la classification de Catterall.
Ce sont :
– le signe de Gage.
Il correspond à une image claire épiphysaire externe.
Elle serait le témoin d’une atteinte étendue intéressant le mur latéral externe
;
– les calcifications externes.
Elles sont situées à la partie externe du noyau épiphysaire près de la plaque
conjugale ;
– la subluxation.
Elle correspond à l’aplatissement de la tête fémorale et à un élargissement de
l’interligne interne et un débord latéral de la tête ;
– les réactions métaphysaires.
Elles sont la conséquence d’une atteinte du cartilage de croissance.
On note une ostéoporose diffuse réalisant une image en « bande » sur toute la
largeur de la métaphyse.
Il existe parfois une image géodique située sur le versant métaphysaire du
cartilage conjugal ;
– l’horizontalisation de la plaque conjugale.
Elle est due à une limitation de mobilité articulaire et à la déformation de la
tête fémorale responsable d’un effet « came ».
La classification de Catterall a été très utilisée pour établir le pronostic et
guider les indications thérapeutiques.
Cependant, sa reproductibilité est médiocre et il existe une grande variabilité
interobservateur et intraobservateur, notamment pour différencier les groupes II
et III.
Elle continue néanmoins à être très utilisée et reste la classification de
référence pour l’étude des résultats thérapeutiques.
* Classification de Salter et Thompson :
Elle tient compte de l’étendue de la fracture sous-chondrale.
Pour Salter et Thompson, il y a une correspondance entre l’étendue de la
fracture souschondrale et l’étendue de la résorption ultérieure du noyau
fémoral. Ils distinguent deux groupes :
– le groupe A : la fracture sous-chondrale est inférieure à la moitié de la tête
fémorale ;
– le groupe B : la fracture sous-chondrale s’étend à plus de la moitié de la
tête fémorale.
Cette classification permet un pronostic précoce, dès le stade de début de la
maladie.
Mais on peut la critiquer dans la mesure où la fracture sous-chondrale est
rarement visible.
En effet, elle n’apparaîtrait que dans 30 % des cas.
Par ailleurs, il existe souvent des difficultés de classement avec des étendues
limites aux alentours de 50 % de la tête fémorale.
* Classification de Herring (pilier latéral) :
Elle tient compte de la hauteur du pilier latéral de la tête fémorale.
Elle nécessite une radiographie de face du bassin avec la hanche en rotation
neutre car la présence d’une rotation externe peut être facteur d’erreur.
Herring et al distinguent trois groupes :
– groupe A : le pilier latéral est respecté.
Il n’y a pas de diminution de hauteur ;
– groupeB : le pilier latéral est atteint. Il diminue de hauteur, mais il
conserve cependant une hauteur de plus de 50 % ;
– groupe C : le pilier latéral diminue de plus de 50 % de sa hauteur.
Dans la série de Herring, les groupesAcicatrisent en 37 mois, avec 100 %de bon
pronostic.
Les groupes B cicatrisent en 50 mois, avec 79 % de bon pronostic.
Les groupes C cicatrisent en 67 mois, avec 29 %de bon pronostic.
Bien que se rapprochant de la classification de Catterall, la classification de
Herring a l’avantage d’être plus simple et d’avoir une correspondance
interobservateur meilleure (environ 78 %).
Actuellement, la classification de Herring est la plus utilisée pour guider les
indications thérapeutiques.
Il existe d’autres classifications radiographiques, mais nous ne les
détaillerons pas car, soit elles ne sont pas utilisées, soit elles sont trop
complexes ou n’apportent pas d’argument réellement pronostique.
Citons l’extrusion épiphysaire correspondant à l’indice de Green, la
classification des formes partielles de Herring, la classification de Hiroashi.
B - Scintigraphie :
Elle est réalisée à partir des diphosphonates marqués au technétium 99 m.
Grâce à l’utilisation de collimateur de type pinhole, elle a pris une place
importante dans l’OPH, tant sur le plan diagnostique que pronostique.
1- Intérêt diagnostique :
La scintigraphie permet une orientation diagnostique précoce.
La présence d’une normofixation ou d’une hyperfixation permet d’éliminer le
diagnostique d’OPH débutante.
La présence d’un trou de fixation n’a cependant qu’une valeur de présomption et
doit être confirmée par l’évolution radiographique. Pour Kohler, dans 50 % des
cas, le trou scintigraphique évoluerait spontanément vers la résolution.
Ce faux positif correspondrait à la première agression ischémique de l’épiphyse,
le plus souvent résolutive et pouvant s’extérioriser sous une forme dite
abortive d’OPH.
Actuellement, avec l’utilisation d’un collimateur de type pinhole, la
scintigraphie présente vis-à-vis de l’OPH une sensibilité de 0,98 et une
spécificité de 0,95.
2- Intérêt pronostique : classification scintigraphique
L’évolution scintigraphique au cours de l’OPH a été étudiée par Tsao et al.
Ils ont retrouvé deux types de revascularisation.
Le premier type est une revascularisation par recanalisation des vaisseaux
existants du réseau circonflexe postérieur.
Elle survient dès les minutes ou les jours qui suivent l’oblitération
vasculaire.
Le pronostic est bon.
La scintigraphie se normalise en 10 mois.
Le deuxième type est une revascularisation par une néovascularisation développée
à partir du réseau vascularisant le col fémoral.
À partir de ces deux processus de revascularisation, Tsao et al ont établi une
classification en trois groupes :
– le groupe A : il correspond au processus de recanalisation.
On distingue quatre stades, en fonction de la période évolutive : le stade IA
correspond au trou scintigraphique, période où la radiographie est normale ; le
stade IIA correspond à un processus d’hyperactivité dans la région latérale et
postérieure (zone du pilier externe) en rapport avec le processus de
recanalisation par les vaisseaux préexistants ; le stade IIIA correspond à une
extension antérieure et interne de l’hyperactivité ; le stade IVAcorrespond au
stade de revascularisation complète ;
– le groupe B : il correspond au processus de néovascularisation.
Le stade IB est une phase d’hypoactivité de longue durée, au cours de laquelle
il y a des anomalies radiographiques ; on note au stade IIB une hyperactivité
sur la plaque de croissance qui correspond à la néovascularisation.
En revanche, le pilier externe est absent ; au stade IIIB sur la scintigraphie
l’épiphyse prend un aspect de champignon ; le stade IVB correspond à la
revascularisation complète, la tête fémorale est irrégulière ;
– le groupe C : il correspond à un stade de régression, avec passage du stade
IIA au groupe B, avec disparition de la fixation sur le pilier externe.
Tsao et al ont montré qu’il existait une bonne corrélation entre ces évolutions
scintigraphiques et les évolutions radiographiques.
Dans une étude comparant radiographie et scintigraphie, ils ont noté qu’aucun
patient du groupe A n’a développé de signe de tête à risque, alors que dans les
groupes B et C, des signes de tête à risque étaient présents dans 18 cas sur 20
et 7 cas sur 7.
Cette classification semble donc présenter un intérêt pronostique.
Le groupeA est à rapprocher des formes abortives et peut faire évoquer un
épisode de premier infarctus.
Le groupe B correspond à une guérison plus lente, la néovascularisation étant
responsable du phénomène de creeping substitution (substitution osseuse
progressive).
Le groupe C est à rapprocher des infarctus itératifs, et montre qu’il existe une
période à risque de 4 à 6 mois à partir du trou scintigraphique.
Enfin, on peut faire un parallèle avec la classification radiographique de
Herring, le groupe A scintigraphique correspondant aux groupes A et B de
Herring, le groupe C scintigraphique correspondant au groupe C de Herring.
C - Échographie :
Elle présente surtout un intérêt diagnostique.
En effet, du fait de son innocuité et sa facilité de réalisation, l’échographie
est souvent utilisée au stade de début de la maladie avant l’apparition des
signes radiographiques.
Au stade initial de l’OPH, l’échographie permet de visualiser une augmentation
de l’interligne articulaire.
L’analyse fine permet de faire la part entre synovite aiguë transitoire etOPH.
Dans la synovite aiguë, on note un épanchement liquidien et la hanche
controlatérale est normale, alors que dans l’OPH, il existe plutôt un
épaississement de la synoviale qui peut également être retrouvé sur la hanche
controlatérale.
À l’avenir, l’échographie pourrait avoir un intérêt dans la surveillance. En
effet, la topographie antérolatérale de la nécrose permet aux ultrasons de
visualiser la déformation.
Naumann et Terjesen ont montré une bonne corrélation entre les images
échographiques et les images radiographiques, pour l’appréciation des
irrégularités et de la couverture de la tête fémorale.
D - Imagerie par résonance magnétique :
L’IRM semble un examen très prometteur dans l’OPH, cependant son évaluation est
en cours et sa place précise dans l’OPH n’est pas encore réellement déterminée.
1- Intérêt diagnostique :
L’IRM permet un diagnostic aussi précoce que la scintigraphie, avant
l’apparition des signes radiographiques.
Mais il faut souligner la possibilité de faux négatifs car la moelle graisseuse
ischémiée peut conserver un hypersignal T1 de graisse normale.
Cependant, la visualisation de la fracture sous-chondrale (hyposignal T1 et T2)
et les techniques de soustraction de graisse et d’injection de gadolinium
permettent actuellement à l’IRM d’approcher les performances diagnostiques de la
scintigraphie.
2- Stades évolutifs de l’OPH :
Les modifications de signal dues aux zones de nécrose, de régénérations et à la
présence de fibrocartilage permettent de suivre l’évolution de la maladie.
Différents stades évolutifs ont ainsi été déterminés :
– stade de début ;
– stade intermédiaire précoce ;
– stade de reconstruction précoce ;
– stade de reconstruction.
3- Intérêt pronostique :
Étendue de la nécrose : au début de la maladie, la valeur prédictive de l’IRM
est moyenne.
Il faut attendre au moins 3 à 6 mois avant de pouvoir réellement déterminer par
l’IRM l’étendue de la zone de nécrose.
Anomalies de la plaque de croissance : Jaramillo a retrouvé dans 63 % des cas
des lésions de la plaque de croissance, avec des ponts d’épiphysiodèse
localisés.
Ces lésions sont de mauvais pronostic et ont une forte valeur prédictive sur les
troubles de croissance ultérieurs (anomalie de taille et de forme de la tête
fémorale).
4- Analyse morphologique de la hanche :
L’IRM permet de prendre en compte les éléments cartilagineux.
Elle donne les mêmes renseignements statiques que l’arthrographie.
En revanche, elle ne permet pas d’étude dynamique. L’analyse comparée de
radiographies et d’IRM a permis de démontrer que l’IRM était plus sensible et
surtout plus précoce pour le diagnostic d’excentration et d’aplatissement de la
tête fémorale.
En IRM, la tête fémorale peut être considérée comme excentrée ou découverte, si
l’index tête-cotyle est inférieur à 77 %(rapport entre la largeur de la tête
fémorale couverte par le cotyle et la largeur de la tête fémorale).
E - Arthrographie :
Elle permet une excellente évaluation de la morphologie de l’épiphyse fémorale
(coxa magna, aplatissement) ainsi que de la congruence articulaire (rapports
tête-cotyle).
Elle permet surtout une étude dynamique de la hanche, par l’analyse directe sous
scopie ou par la réalisation de clichés multiples : face en position neutre,
position de recentrage (abduction et rotation interne), profil.
Sa réalisation sous anesthésie générale est préférable, car cela permet de
libérer les contractures musculaires, rendant l’examen plus précis en
particulier pour évaluer la possibilité de recentrage.
L’arthrographie trouve son indication pendant la phase à risque de la maladie.
Elle n’a plus d’intérêt au stade de reconstruction ou au stade séquellaire.
L’arthrographie est indispensable en préopératoire afin d’évaluer les
possibilités de recentrage et la meilleure position de la tête fémorale.
Laredo a établit une classification radiographique qui a été modifiée par
Shigeno en tenant compte du profil.
Elle comporte cinq groupes :
– groupe 1 : la tête fémorale est normale (sphéricité conservée, absence
d’excentration) ;
– groupe 2 : la tête fémorale a augmenté de volume, mais la sphéricité est
conservée.
Il existe une surélévation du labrum, mais la couverture est normale et le
cotyle est adapté ;
– groupe 3 : il existe une macroépiphyse fémorale ovoïde et une excentration
latérale.
Le cotyle n’est pas adapté. Cependant, l’atteinte d’un seul diamètre de la tête
fémorale permet un recentrage en abduction et en rotation interne ;
– groupe 4 : il existe un aplatissement supéroexterne avec incongruence
têtecotyle.
Il y a une perte de sphéricité définitive de la tête fémorale avec excentration
latérale non réductible en abduction ;
– groupe 5 : il existe une déformation en « selle » avec flaque de produit de
contraste et effet « came ».
Kaelin a également déterminé une classification tenant compte de la congruence,
des possibilités de recentrage, et surtout de la stabilité de la hanche sur des
clichés réalisés en traction et en compression.
Il en déduit des hanches stables, de bon pronostic, et des hanches instables de
mauvais pronostic.
Formes cliniques :
A - Formes selon l’âge :
La croissance restante est déterminante pour le potentiel de remodelage de la
tête fémorale.
Il faut souligner que si l’âge de début de l’OPH est un élément important du
pronostic, ce n’est pas le seul.
Avant 5 ans, le pronostic est meilleur.
Cependant, le jeune âge n’implique pas forcément un bon pronostic, les formes
sévères pouvant donner de mauvais résultats.
Pour les formes tardives, après 12 ans, le résultat est souvent mauvais, mais
des cas de bons résultats ont été signalés.
Après 12 ans, deux facteurs jouent un rôle dans le pronostic : d’une part, le
délai entre l’apparition de la maladie et la fermeture du cartilage de
croissance, d’autre part, le pourcentage de croissance résiduelle (calculé selon
la méthode d’Oxford).
S’il reste plus de 30 % de croissance résiduelle, le pronostic est meilleur.
B - Formes abortives :
Elles correspondent à des irrégularités de l’épiphyse qui seraient la traduction
d’uneOPHa minima correspondant à de tout petits îlots de nécrose.
Elles sont le plus souvent de découverte fortuite et évoluent vers la guérison
en 6 mois à 3 ans.
C - Formes bilatérales :
Elles se retrouvent dans 12 %des cas et ont la même fréquence chez les deux
sexes.
Elles débutent souvent tôt (34 %des cas avant 5 ans).
Elles évoluent en général à des stades différents, ce qui a pour inconvénient
d’allonger la durée du traitement.
Les formes bilatérales aux mêmes stades évolutifs sont plus rares et doivent
faire rechercher une chondrodystrophie.
D - Formes récidivantes :
Elles sont exceptionnelles ; seuls quelques cas ont été décrits.
E - Formes de la fille :
Elles surviennent un peu plus tôt. Pour certains, leur pronostic serait plus
sévère que chez le garçon, pour d’autres, il serait identique.
F - Ostéochondrite dissécante :
Elle survient pendant la phase évolutive de la maladie.
Sa fréquence est estimée entre 2 et 10 %.
Elle est plus fréquente chez l’enfant âgé. On la retrouve surtout après l’âge de
7 ans.
Son diagnostic peut être fait à ce stade, mais le plus souvent, il existe une
longue latence clinique associée à des signes radiographiques discrets,
camouflés par les aspects de réparation.
La tolérance clinique peut être excellente.
L’indication opératoire ne sera posée que devant un corps étranger libre
intra-articulaire, responsable d’une symptomatologie fonctionnelle.
Diagnostic différentiel :
A - Maladie de Meyer (dysplasia epiphysealis capitis femoris) :
Dans la maladie de Meyer, l’atteinte survient très tôt.
Elle est souvent caractérisée par un retard d’apparition du noyau fémoral.
L’atteinte bilatérale est fréquente (40 à 50 % des cas).
L’épiphyse prend un aspect radiographique granuleux d’allure muriforme.
L’évolution radiographique ne se fait pas, comme dans l’OPH, selon les stades de
nécrose, fragmentation, reconstruction, mais toujours vers une amélioration
constante.
Le retour à la normale se fait en 2 à 3 ans, avec une morphologie de la hanche
toujours excellente en fin d’évolution.
La relation entre maladie de Meyer et OPH n’est pas bien établie.
Il pourrait s’agir de l’expression d’une même maladie survenant à des âges
différents, la maladie de Meyer survenant sur une maquette cartilagineuse, donc
sans nécrose osseuse.
B - Synovite aiguë transitoire (rhume de hanche) :
Elle est secondaire à une infection aiguë des voies aériennes supérieures
d’origine virale.
Elle survient en général de façon épidémique et saisonnière. C’est le principal
diagnostic différentiel de l’OPH débutante, avant l’apparition des signes
radiographiques.
En effet, le tableau clinique est identique.
La synovite aiguë survient au même âge que l’OPH et atteint le plus souvent le
garçon.
Il faut souligner cependant que, dans la synovite aiguë transitoire, le mode
d’installation est souvent plus brutal.
L’examen est caractérisé par une boiterie douloureuse et une limitation
articulaire, notamment en abduction et rotation interne.
En revanche, il n’existe pas d’amyotrophie.
Le bilan radiographique est normal.
L’échographie montre un épanchement articulaire sans épaississement synovial.
La scintigraphie n’est jamais indiquée en urgence.
Elle n’est réalisée que devant une évolution traînante.
Elle peut être normo- ou hyperfixante permettant d’éliminer une OPH.
Parfois, on peut retrouver une hypofixation, cependant, il n’y a jamais de vrai
trou de fixation.
L’évolution de la synovite aiguë est bénigne, avec guérison de la
symptomatologie en quelques jours.
Certains ont vu dans la synovite aiguë une possible cause d’OPH par ischémie due
à la tamponnade articulaire.
Cette hypothèse ne semble pas confirmée.
Les formes de passage décrites dans la littérature semblent plutôt dues à une
méconnaissance du diagnostic initial.
En reprenant les constatations scintigraphiques, on note qu’il existe en fait
deux entités différentes : la synovite aiguë véritable d’une part, et l’épisode
ischémique limité d’autre part, susceptible d’être résolutif (forme abortive),
ou évoluant au contraire vers une OPH véritable.
C - Ostéonécroses secondaires :
Qu’elles soient secondaires à une épiphysite après réduction d’une luxation
congénitale de hanche, post-traumatique (luxation traumatique de hanche,
fracture du col du fémur), au cours d’hémopathie (hémophilie, maladie de
Gaucher, drépanocytose), après transplantation rénale, leur évolution est plus
rapide, sans passage par une forme prolongée de fragmentation et de
reconstruction.
D - Ostéochondrodysplasies :
Elles doivent être évoquées devant une atteinte bilatérale de stade évolutif
identique, une notion d’atteinte familiale, la présence de signes dysmorphiques.
Le diagnostic peut s’orienter vers une dysplasie spondyloépiphysaire, une
dysplasie polyépiphysaire, un syndrome trichorhinophalangien.
Certaines formes d’OPH sont cependant difficiles à classer et seraient peut-être
des formes de passage avec une véritable chondrodysplasie.
E - Autres diagnostics différentiels :
Citons, du fait de leur rareté ou de leur orientation diagnostique plus évidente
:
– l’hypothyroïdie ;
– la tuberculose (coxalgie) ;
– les arthrites et ostéoarthrites septiques dans leurs phases aiguë ou
séquellaire ;
– l’arthrite chronique juvénile ;
– les tumeurs.
Traitement :
A - But du traitement :
Il est uniquement morphologique.
L’objectif est de diriger la reconstruction de la tête fémorale afin d’éviter ou
de limiter les déformations de la tête fémorale qui seront responsables d’une
arthrose.
On ne peut agir que sur la forme de la tête fémorale.
La diminution de la hauteur épiphysaire, la coxa magna, la coxa vara ne peuvent
pas être évitées.
B - Principes du traitement :
Le traitement repose sur trois grands principes :
– préserver la mobilité articulaire ;
– décharger la hanche en période de risque, afin d’éviter un effondrement et une
perte de sphéricité de la tête fémorale ;
– recentrer la hanche.
C’est le principe de containment.
Il est basé sur le fait que la préservation du centrage et d’un bon emboîtement
tête-cotyle entraîne une meilleure répartition des pressions et une action
modelante du cotyle permettant de guider la reconstruction de la tête fémorale.
Le containment peut être assuré par des méthodes orthopédiques ou chirurgicales.
C - Méthodes :
1- Méthodes orthopédiques :
La traction continue : elle était utilisée autrefois au long cours, les enfants
étant placés dans des centres pendant des mois, voire des années.
Actuellement, elle est surtout utilisée pour assouplir la hanche et redonner une
mobilité correcte.
Elle peut être parfois employée en discontinu (traction nocturne), comme méthode
d’appoint d’un traitement orthopédique.
La traction est effectuée sur les deux membres inférieurs, les hanches sont
placées en abduction à 20° et en légère flexion. Une traction de 2 à 3 kg à
chaque membre est suffisante.
Les plâtres : ils ne sont plus guère utilisés.
Le plâtre pelvipédieux ne permet pas de conserver la mobilité articulaire.
Le plâtre de Ducroquet (plâtre en A, à hanches libres) permet de conserver la
mobilité articulaire et donne une petite autonomie à l’enfant (possibilité de
s’asseoir et de déambuler).
Cependant, le maintien d’une abduction symétrique est difficile.
Le fauteuil roulant : il permet de décharger la hanche, l’appui se faisant sur
les ischions.
Il est préférable de l’associer à un appareil positionnant les hanches en
abduction.
Cela permet d’avoir un meilleur centrage de la hanche et d’éviter que l’enfant
ne se lève de façon intempestive.
Les orthèses : certaines maintiennent le membre en décharge.
L’orthèse de Chicago ne prend que le membre atteint, elle le maintient en
décharge et en légère abduction.
L’orthèse de Toronto prend les deux membres et les maintient en décharge et en
abduction ; on peut lui reprocher son encombrement important.
Certaines agissent surtout sur le recentrage, sans action de décharge sur la
hanche.
C’est notamment le cas de l’orthèse d’Atlanta ou orthèse Scottish Rite Hospital
(SRH).
Elle comporte deux prises bicrurales maintenant les hanches avec une abduction
de 45°.
En fait l’abduction de 45° est difficile à obtenir et, souvent, elle n’est que
d’une trentaine de degrés.
L’orthèse d’Atlanta présente quelques avantages par rapport aux orthèses de
décharge.
Elle est moins encombrante et elle permet à l’enfant de marcher et d’avoir
quelques activités avec notamment la possibilité de courir.
2- Traitement chirurgical :
Il peut être réalisé à partir du stade de fragmentation.
En effet, au stade de condensation, le pronostic n’est pas parfaitement établi
et la coxa magna peut encore s’aggraver, exposant alors à une récidive de
l’excentration.
L’arthrographie préopératoire est un préalable indispensable à la réalisation
d’un traitement chirurgical.
Elle permet d’apprécier la congruence de l’articulation et les possibilités de
recentrage. En fonction des possibilités de recentrage, plusieurs types
d’intervention peuvent se discuter :
– si la hanche se recentre : le traitement de choix sera alors une ostéotomie
fémorale de varisation ou une ostéotomie pelvienne de réorientation (type Salter
ou triple ostéotomie).
Ces techniques donnent des résultats identiques tant sur le plan clinique que
sur la sphéricité de la tête fémorale.
Cependant, les ostéotomies pelviennes semblent présenter quelques avantages par
rapport à l’ostéotomie de varisation. Elles permettent une couverture de la tête
fémorale plus importante, garantissant un meilleur remodelage qui se poursuivra
après la phase de reconstruction.
L’ostéotomie de varisation entraîne un raccourcissement du membre (dans 60 % des
cas supérieur à 15 mm) et aggrave la varisation due aux troubles du cartilage de
croissance.
De plus, elle est responsable d’une ascension du grand trochanter qui sera
difficile à traiter.
Si une ostéotomie de varisation est décidée, elle doit être modérée d’une
vingtaine de degrés en moyenne.
Parfois, quand un recentrage important est nécessaire, une ostéotomie fémorale
et une ostéotomie pelvienne peuvent être proposées conjointement.
Dans le choix de l’ostéotomie pelvienne, la triple ostéotomie permettant une
bascule plus importante et moins d’hyperpression sur la tête fémorale paraît
plus appropriée que l’ostéotomie de Salter ;
– si la hanche ne se recentre pas : l’intervention vise alors à couvrir la tête
fémorale afin d’améliorer son remodelage.
On peut proposer une ostéotomie d’agrandissement de type Chiari ou une butée en
« copeaux » ;
– dans les cas très évolués, avec effet « came » et incongruence majeure, des
interventions dites de « sauvetage » ont été proposées.
On peut discuter une ostéotomie de valgisation permettant de redonner une
certaine amplitude articulaire, associée à une butée améliorant le remodelage.
La cheilectomie visant à supprimer la bosse externe de la tête fémorale expose à
une raideur et est pratiquement abandonnée.
La distraction par fixateur externe a été proposée dans les cas extrêmes pour
regagner une mobilité de hanche.
D - Résultats et critique des différents traitements :
Les résultats des traitements sont très difficiles à évaluer dans la
littérature.
En effet, les critères d’évaluation sont bien souvent différents et surtout, les
séries et les critères de sélection sont très disparates.
Avant de proposer un traitement, il faudra tenir compte de plusieurs notions
fondamentales :
– 60 % des cas aboutissent à un bon résultat sans traitement ;
– parmi les éléments du pronostic, la raideur de la hanche est un élément
majeur.
Il faut étudier systématiquement à chaque examen clinique les amplitudes
articulaires.
Il faut toujours s’évertuer à garder une hanche souple ;
– le traitement orthopédique est souvent long ; il dure plusieurs mois, voire
des années.
Il est contraignant et difficile à mener chez un enfant asymptomatique qui aura
souvent tendance à « tricher » avec son orthèse.
De plus, il peut entraîner des répercussions psychologiques sur l’enfant et sa
famille ;
– l’enquête multicentrique réalisée par la POSNA (Pediatric Orthopaedic Society
of North America) semble condamner le traitement par orthèses et montre que la
chirurgie est susceptible d’améliorer les résultats ;
– le traitement chirurgical permet une reprise plus rapide, sinon des activités
sportives, du moins d’une vie sociale normale.
Cependant, il faut attendre 3 à 4 mois avant de retrouver une mobilité de hanche
correcte ;
– le traitement chirurgical doit être proposé tôt, avant que la tête fémorale ne
présente des déformations importantes.
Il assure un recentrage qui persiste après la phase de reconstruction.
Mais il représente une agression initiale importante et comporte les risques
(même s’ils sont minimes) d’une intervention chirurgicale ;
– l’âge de début de l’OPH reste un facteur déterminant.
Avant 5 ans, l’évolution est très souvent favorable.
Les traitements orthopédiques ou chirurgicaux donnent de bons résultats.
Cependant, le jeune âge n’est pas systématiquement un gage de bon pronostic, et
de mauvais résultats peuvent s’observer même quand l’OPH a débuté avant l’âge de
5 ans.
Après 5 ans, les résultats se dégradent et les nécroses étendues nécessitent un
traitement ;
– enfin, il faut souligner que l’âge en fin de reconstruction est également un
élément pronostique car il détermine la croissance résiduelle et donc le
potentiel de remodelage.
Mais bien sûr, il ne peut pas intervenir dans le choix thérapeutique initial.
E - Indications thérapeutiques :
Dans l’OPH, il ne peut pas y avoir d’attitude univoque.
L’indication doit prendre en compte les facteurs pronostiques de la maladie.
L’âge, la raideur, les classifications radiographiques (Catterall, Herring,
Salter et Thompson) et pour certains, l’évolution scintigraphique et IRM.
1- Début de la maladie :
On peut schématiquement distinguer deux formes d’OPH :
– les formes de bon pronostic.
Elles regroupent les formes partielles et les formes de l’enfant avant 4 ans.
L’abstention thérapeutique et la simple surveillance sont de mise ; – les formes
de pronostic incertain.
Elles regroupent les nécroses étendues après l’âge de 4 ou 5 ans et toutes les
nécroses (hormis les nécroses partielles) après 6 ans.
Avant tout, il faut regagner la mobilité en instaurant un traitement par
traction.
Ce traitement sera suivi d’une période de surveillance, au cours de laquelle on
pourra proposer, en fonction de l’âge et de l’impression de gravité de la
maladie, un traitement allant de la simple limitation des activités physiques
jusqu’à la traction continue, en passant par le fauteuil roulant ou les
orthèses.
Ce traitement d’attente permet d’arriver jusqu’au stade de fragmentation.
2- Stade de fragmentation :
On peut juger réellement de la gravité de la maladie et déterminer la poursuite
du traitement.
– Si le pronostic paraît bon (hanche souple, bon pilier externe, pas de signes
de tête à risque, bonne revascularisation scintigraphique, absence
d’excentration IRM), il est licite de relâcher le traitement et de proposer
uniquement une limitation des activités physiques ; bien sûr, tout en instaurant
une surveillance clinique, radiographique et parfois IRM régulière tous les 2 à
3 mois jusqu’au stade de reconstruction.
– Si le pronostic est mauvais, avec une excentration et une diminution du pilier
externe, le traitement devra être poursuivi.
On pourra proposer un traitement orthopédique.
Cependant, le traitement chirurgical présente actuellement la préférence de la
plupart des équipes et semble donner de meilleurs résultats.
3- Stades de reconstruction et de remodelage :
Un traitement chirurgical se discute devant une tête fémorale aplatie et
excentrée et une hanche incongruente.
Mais avant de décider un geste chirurgical, il faut toujours tenir compte des
possibilités de remodelage spontané de la tête fémorale et de l’adaptation
tête-cotyle qui peut s’améliorer jusqu’à la fin de la croissance.
À l’aube de l’an 2000, l’OPH est encore une maladie mystérieuse.
Son étiologie reste inconnue et la littérature foisonne d’articles
contradictoires.
Les données récentes sur les troubles de l’hémostase sont très controversées.
Bien que le pronostic reste souvent tardif et dans bien des cas imprécis, les
travaux de ces 10 dernières années ont mis en avant certains points qui ont
permis d’améliorer la prise en charge et certainement le pronostic à long terme
de cette pathologie :
– la raideur de hanche est un élément majeur du pronostic ;
– l’analyse radiographique s’est simplifiée.
La classification de Herring, plus reproductible, prend le pas sur la
classification de Catterall.
Cette dernière reste cependant très utilisée pour l’appréciation des résultats ;
– la radiographie n’est plus seule.
La scintigraphie et l’IRM prennent une part de plus en plus importante dans l’OPH
;
– les indications du traitement orthopédique diminuent au profit du traitement
chirurgical, qui est plus court et semble donner de meilleurs résultats.
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