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La polyarthrite rhumatoïde

Exploration Examens Complémentaires :

1. La polyarthrite rhumatoïde étant souvent et rapidement destructrice, le diagnostic doit être fait en moins de 3 mois afin de mettre en oeuvre précocement un traitement de fond qui, seul, permet le contrôle de l’atteinte inflammatoire et ostéo-cartilagineuse de la polyarthrite rhumatoïde.
2. Les anticorps anti-protéines cyclisées citrullinées (anti-CCP) ont une spécificité de l’ordre de 90 à 95 % pour le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde.
3. La présence simultanée de facteurs rhumatoïdes et d’anticorps anti-CCP a une spécificité proche de 100 % pour le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde.
4. La présence d’anticorps anti-CCP et de facteur rhumatoïde est prédictive d’une évolution chronique et destructrice.
5. L’apport de l’échographie avec doppler couleur permet de mettre en évidence synovites infracliniques et érosions infraradiologiques ; l’IRM de la main et du poignet, plus complexe et coûteuse à mettre en oeuvre, a les mêmes performances. Ces deux examens sont supérieurs à la radiographie standard, mais leur utilisation actuelle relève plus de la recherche clinique et thérapeutique que de la pratique quotidienne.

Immuno-Pathologie:

1. Le rôle de l’immunité innée est un point fondamental dans le déclenchement de la synovite rhumatoïde, ce qui suggère que des phénomènes non spécifiques (d’origine microbienne) peuvent être responsables d’une maladie inflammatoire chez les sujets ayant des facteurs de prédisposition immunogénétique.
2. L’étude des facteurs de prédisposition n’a pas permis d’identifier un gène précis, mais différents candidats (TNF, récepteur du TNF, IL1 Ra, IL-4, IL-10, Fcγ RIII…) qui sont susceptibles d’influencer la réponse immunitaire innéeet (ou) adaptative.
3. Certains acteurs cellulaires de la polyarthrite rhumatoïde, comme les lymphocytes B ou les mastocytes, sont peut-être des acteurs oubliés de la synovite rhumatoïde. Des arguments récents suggèrent qu’ils occupent une place importante dans la pathogénie de la polyarthrite.
4. Les cibles thérapeutiques nouvelles sont les lymphocytes B, les molécules de co-stimulation (CD28/CTLA-4), les chimiokines,les molécules d’adhésion et les acteurs de l’immunité innée.

Les acteurs de cette synovite rhumatoïde sont des cellules de l’immunité innée (synoviocytes fibroblastiques, macrophages,mastocytes…) et de l’immunité adaptative (lymphocytes T et B).Ces acteurs agissent et interagissent grâce à des médiateursspécifiques (cytokines commele TNFα, chimiokines et auto-anticorps) et non spécifiques(prostaglandines, NO, complément, protéases).

Le début de la synovite rhumatoïde est lié à l’activation des cellules de l’immunité innée synoviale par des agents ou des débris microbiens (PAMP). Ces PAMP agissent via des récepteurs spécifiques (PPR) présents sur de nombreuses cellules, en particulier les synoviocytes, les macrophages, les cellules dendritiques, mais aussi les lymphocytes.

L’amplification de la réaction inflammatoire synoviale met en jeu l’activation des macrophages et des synoviocytes, mais aussi le recrutement de lymphocytes T et B qui vont migrer dans l’articulation. Le rôle des chimiokines et des facteurs d’adhésion est important dans la régulation de ces flux cellulaires.

Un des éléments clés de l’inflammation rhumatoïde est le déséquilibre entre la production de cytokines pro-inflammatoires(TNFα, IL1, IL6, IL-15, IL17, IL18…) et des inhibiteurs physiologiquesqui sont des molécules spécifiques (récepteurs solubles du TNF,inhibiteur des cytokines) ou des cytokines anti-inflammatoires(IL10, IL4).

La destruction ostéo-articulaire est liée à la productionde protéases synoviocytaires et macrophagiques, mais surtout àl’activation des ostéoclastes via la voie RANK/RANK ligand qui est stimulable par différentes cytokines (IL1, TNFα, IL17)et d’autres médiateurs (PGE2).

Toutes les cellules impliquées dans la synovite rhumatoïde sontpotentiellement des cibles thérapeutiques. Restent à définir les stratégies d’immuno-intervention les plus pertinentes.

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