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La polyarthrite rhumatoïde

DEFINITION : La polyarthrite rhumatoïde (PR) est la cause la plus fréquente des polyarthrites chroniques. Elle est caractérisée par une atteinte articulaire souvent bilatérale et symétrique, évoluant par poussées vers la déformation et la destruction des articulations atteintes. Le diagnostic peut en être malaisé au début de son évolution, en raison de l'absence de signe clinique spécifique, du caractère inconstant des signes biologiques, et du retard d'apparition des érosions articulaires radiologiques.  

Physiopathologie : Dans la polyarthrite rhumatoïde, la membrane synoviale est le site privilégié d’une intense réaction inflammatoire d’origine dysimmunitaire dont les acteurs forment un véritable puzzle pathogénique.

La synovite rhumatoïde atteint l’articulation en détruisant le cartilage, l’os sous-chondral et la capsule articulaire. Les tendons et ligaments peuvent être touchés de proximité ou par le biais des gaines synoviales affectées. Cette conjonction d’effets entraîne sur les articulations complexes une dégradation prévisible dont le clinicien doit connaître les étapes, pour intervenir préventivement et efficacement par des gestes locaux, quand les traitements généraux de la maladie sont insuffisants, et avant d’avoir recours à la chirurgie réparatrice. Cette prise en charge ne peut s’envisager qu’à partir d’une équipe où le praticien a une place centrale d’alerte.

Les manifestations extra-articulaires (syndrome de Gougerot-Sjögren, atteinte cardiaque, pulmonaire ou rénale) sont autant d’autres maladies locales qui nécessitent un suivi et une prise en charge spécifique par le médecin traitant et les spécialistes d’organe.

Exploration Examens Complémentaires :

1. La polyarthrite rhumatoïde étant souvent et rapidement destructrice, le diagnostic doit être fait en moins de 3 mois afin de mettre en oeuvre précocement un traitement de fond qui, seul, permet le contrôle de l’atteinte inflammatoire et ostéo-cartilagineuse de la polyarthrite rhumatoïde.
2. Les anticorps anti-protéines cyclisées citrullinées (anti-CCP) ont une spécificité de l’ordre de 90 à 95 % pour le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde.
3. La présence simultanée de facteurs rhumatoïdes et d’anticorps anti-CCP a une spécificité proche de 100 % pour le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde.
4. La présence d’anticorps anti-CCP et de facteur rhumatoïde est prédictive d’une évolution chronique et destructrice.
5. L’apport de l’échographie avec doppler couleur permet de mettre en évidence synovites infracliniques et érosions infraradiologiques ; l’IRM de la main et du poignet, plus complexe et coûteuse à mettre en oeuvre, a les mêmes performances. Ces deux examens sont supérieurs à la radiographie standard, mais leur utilisation actuelle relève plus de la recherche clinique et thérapeutique que de la pratique quotidienne.

Immuno-Pathologie:

1. Le rôle de l’immunité innée est un point fondamental dans le déclenchement de la synovite rhumatoïde, ce qui suggère que des phénomènes non spécifiques (d’origine microbienne) peuvent être responsables d’une maladie inflammatoire chez les sujets ayant des facteurs de prédisposition immunogénétique.
2. L’étude des facteurs de prédisposition n’a pas permis d’identifier un gène précis, mais différents candidats (TNF, récepteur du TNF, IL1 Ra, IL-4, IL-10, Fcγ RIII…) qui sont susceptibles d’influencer la réponse immunitaire innéeet (ou) adaptative.
3. Certains acteurs cellulaires de la polyarthrite rhumatoïde, comme les lymphocytes B ou les mastocytes, sont peut-être des acteurs oubliés de la synovite rhumatoïde. Des arguments récents suggèrent qu’ils occupent une place importante dans la pathogénie de la polyarthrite.
4. Les cibles thérapeutiques nouvelles sont les lymphocytes B, les molécules de co-stimulation (CD28/CTLA-4), les chimiokines,les molécules d’adhésion et les acteurs de l’immunité innée.

Les acteurs de cette synovite rhumatoïde sont des cellules de l’immunité innée (synoviocytes fibroblastiques, macrophages,mastocytes…) et de l’immunité adaptative (lymphocytes T et B).Ces acteurs agissent et interagissent grâce à des médiateursspécifiques (cytokines commele TNFα, chimiokines et auto-anticorps) et non spécifiques(prostaglandines, NO, complément, protéases).

Le début de la synovite rhumatoïde est lié à l’activation des cellules de l’immunité innée synoviale par des agents ou des débris microbiens (PAMP). Ces PAMP agissent via des récepteurs spécifiques (PPR) présents sur de nombreuses cellules, en particulier les synoviocytes, les macrophages, les cellules dendritiques, mais aussi les lymphocytes.

L’amplification de la réaction inflammatoire synoviale met en jeu l’activation des macrophages et des synoviocytes, mais aussi le recrutement de lymphocytes T et B qui vont migrer dans l’articulation. Le rôle des chimiokines et des facteurs d’adhésion est important dans la régulation de ces flux cellulaires.

Un des éléments clés de l’inflammation rhumatoïde est le déséquilibre entre la production de cytokines pro-inflammatoires(TNFα, IL1, IL6, IL-15, IL17, IL18…) et des inhibiteurs physiologiquesqui sont des molécules spécifiques (récepteurs solubles du TNF,inhibiteur des cytokines) ou des cytokines anti-inflammatoires(IL10, IL4).

La destruction ostéo-articulaire est liée à la productionde protéases synoviocytaires et macrophagiques, mais surtout àl’activation des ostéoclastes via la voie RANK/RANK ligand qui est stimulable par différentes cytokines (IL1, TNFα, IL17)et d’autres médiateurs (PGE2).

Toutes les cellules impliquées dans la synovite rhumatoïde sontpotentiellement des cibles thérapeutiques. Restent à définir les stratégies d’immuno-intervention les plus pertinentes.

Traitements et stratégies thérapeutiques de la polyarthrite rhumatoïde:

La polyarthrite rhumatoïde est caractérisée par une synovite qui peut conduire dans un délai encore imprévisible à la destruction cartilagineuse etosseuse, prélude à une détérioration articulaire, source de handicap. La possibilité de mise en rémission est souvent observée au début de la maladie.À côté des traitements symptomatiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens et corticoïdes, synoviorthèses et infiltrations), les traitements de fond sontcapables de ralentir la progression radiographique et d’améliorer le pronostic fonctionnel. Les stratégies d’emploi des traitements de fond fontlargement appel au méthotrexate, seul ou en association avec la sulfasalazine, l’hydroxychloroquine, mais aussi les agents anti-TNFα. Selon le stadeévolutif de la maladie, diverses stratégies ont pu être comparées et font préférer un contrôle étroit, mensuel, de la polyarthrite rhumatoïde et unetriple association d’emblée. La place des agents anti-TNFα est encore réservée aux formes résistant aux autres traitements de fond bien ajustés afinde prendre en compte le rapport bénéfice/risque à moyen et à long terme. L’effet structural, c’est-à-dire la réduction des dégâts ostéocartilagineux, estvalidé pour de nombreux traitements classiques et récents. Les médecins généralistes doivent faciliter la prise en charge précoce et un suivi régulierpar le rhumatologue et s’attacher à la prise en charge des comorbidités.

La prise en charge précoce des polyarthrites rhumatoïdes grâce aux consultations de polyarthrite débutante (earlyarthritis clinics).

La mise à disposition des traitements ciblés que sontles 3 premiers agents bloquants du TNF-α (infliximab,étanercept et adalimumab), mais aussi de l’IL1 (récepteursoluble de l’IL1 ou anakinra).

Les comparaisons de véritables stratégies de traitement

• supériorité des associations de traitement de fond d’embléeou en addition (step-up) sur les monothérapies
• supériorité des traitements adaptés le plus rapidementpossible (notion de tight control ou contrôle étroit, au moisle mois, de la maladie) ;
• supériorité de l’association méthotrexate-agent anti-TNFsur la monothérapie.

L’évaluation actuelle et prometteuse de « nouvelles lignes »de traitement comme le rituximab, anticorps anti-CD20(Mabthera), l’abatacept ou CTLA4-Ig, ou l’anticorps dirigécontre le récepteur de l’IL-6 (MRA), en cas de résistance,d’échappement ou d’effets secondaires des agents anti-TNF.

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