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Rhumatologie

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XVIeme Journée d’Enseignement en Rhumato-Imagerie

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Le syndrome des anti-phospholipides (SAPL)

 

  1. DEFINITION 

  2. Les anticorps Antiphospholipides 

  3. Manifestations cliniques :

  4. Traitement : 

DEFINITION : Le syndrome des anti-phospholipides (SAPL) est caractérisé par la présence d'anticorps dirigés soit contre des phospholipides, soit contre des protéines plasmatiques liées à des phospholipides anioniques. Les patients atteints du syndrome des anti-phospholipides peuvent présenter un grand nombre de manifestations cliniques à type de thromboses artérielles ou veineuses, avortements à; répétition spontanés et thrombocytopénie. Lorsque les anticorps anti-phospholipides surviennent isolément sans maladie générale associée, on parle alors de syndrome primitif des anti-phospholipides (SAPL-1). Dans un certain nombre de cas, les anticorps anti-phospholipides peuvent être associés à des maladies rhumatologiques comme le lupus érythémateux ou avec certaines infections ou prises de médicaments.

Les anticorps Antiphospholipides sont une famille d'a raconté mais auto-immune distinct et immunoglobulines de l'alloimmune (IgG, IgM, IgA, ou mélanges) cela est dirigé contre le phospholipides de l'anionique contenu dans les membranes de cellules. Les phospholipides anioniques, le phosphatidylserine paraît être le plus antigenique . Phosphatidylserine est normalement sur la face interne des plaquettes et la membrane des cellules endothéliales . Quand la cellule est activée, le phosphatidylserine est redistribué à la surface de la cellule et participe à la formation du caillot . Le dégât cellulaire peut avoir d'expression du phosphatidylserine peu approprié sur la surface de la cellule montée donnant la formation de l'anticorps par conséquence.
Manifestations cliniques : Les thromboses veineuses sont plus fréquentes que les thromboses artérielles. Les thromboses sont le plus souvent profondes au niveau de la jambe mais peuvent atteindre les territoires rénaux, hépatiques ou rétiniens. L'atteinte thrombotique artérielle la plus fréquente est cérébrale mais les territoires coronaires, rénaux et mésentériques peuvent également être touchés. Les récidives sont fréquentes. Curieusement, un épisode thrombotique artériel initial tente à récidiver dans un territoire artériel et il en est de même pour un événement veineux. La fréquence des récidives a été estimée à environ 10 % à 4 ans. L'incidence des récidives tend à être plus fréquente chez les patients ayant des taux les plus élevés d'anticorps de type IgG.

1)Les embolies et infarctus pulmonaires compliquent environ 1/3 des patients ayant des thromboses profondes veineuses récidivantes. Ceci peut aboutir à l'hypertension artérielle pulmonaire et à l'insuffisance cardiaque droite.

2)L'atteinte cérébrale se présente sous la forme d'attaque ischémique transitoire ou d'accident ischémique constitué aboutissant à différents tableaux de déficit neurologique permanent ou de démence vasculaire. Certaines des lésions résultent de la formation locale de thrombi artériels et d'autres semblent liées à des embolies cérébrales liées à l'endocardite de Libmann-Sachs associée au SAPL. La présence de lésions multiples de petite taille et de haute densité sur la RMN est suggestive de vasculopathie du SAPL. Les anticorps anti-phospholipides sont retrouvés chez 20 % des patients de moins de 40 ans avec un accident vasculaire cérébral sans cause apparente.

3)L'atteinte cutanée comporte livedo réticularis, vascularite livédoïde, nécrose cutanée et infarctus, thrombophlébite, gangrène des doigts, ulcérations cutanées, lésions nodulaires et maculaires simulant une vascularite. L'association d'un livedo réticularis et d'accidents ischémiques cérébraux multiples définit le syndrome de Sneddon.

4)L'atteinte rénale survient chez 25 % des patients avec un SAPL primitif. L'atteinte rénale est constituée de thrombi observés dans les glomérules et les petites artères, les lésions étant proches de celles des différentes formes de microangiopathie thrombotique. La particularité est que ces thrombi se recanalisent avec une assez grande fréquence et ceci en l'absence d'infiltrat inflammatoire et en l'absence de dépôts immuns en immunofluorescence ou en microscopie électronique. L'absence de dépots immuns permet notamment de les distinguer des lésions de néphrite lupique parfois associées. La présentation clinique est variable depuis une protéinurie modérée inférieure à 2 g/j asymptomatique avec une fonction rénale normale jusqu'à un tableau d'insuffisance rénale rapidement progressive avec hypertension artérielle marquée. La survenue brutale d'une hypertension sévère avec des douleurs lombaires unilatérales et/ou une hématurie macroscopique doit faire évoquer un infarctus rénal. La thrombose de la veine rénale peut être silencieuse ou plus symptomatique avec une douleur lombaire unilatérale et une altération de la fonction rénale. Chez les patients présentant un SAPL associé à un lupus érythémateux, des micro-thromboses glomérulaires sont observées chez 10 % des patients ayant eu une biopsie rénale. La présence d'une thrombose microangiopathique isolée est relativement rare. Il n'y a pas généralement de corrélation entre le titre des anticorps anti-phospholipides et la présence et l'intensité des lésions de micro-thromboses glomérulaires. Ces lésions sont cependant importantes à reconnaitre car l'attitude thérapeutique est différente de celle nécessaire dans les autres formes de néphropathies lupiques inflammatoires médiées par les complexes immuns.

5)Les avortements spontanés récidivants sont une manifestation du SAPL. Le mécanisme en est complexe et pourrait notamment faire intervenir l'inhibition par ces anticorps de l'activité inhibitrice de l'activateur du plasminogène nécessaire pour l'invasion trophoblastique utérine et l'implantation normale. Il est important de noter que la présence des anti-phospholipides n'implique pas nécessairement la perte foetale. La présence d'anticorps augmente seulement le risque associé. Ce risque est augmenté qu'il y est ou non un lupus érythémateux associé. La perte foetale survient habituellement au cours du deuxième trimestre. Les anticorps anti-phospholipides sont également associés à un risque important de retard de croissance intra-utérin. Le SAPL peut survenir de façon isolée sans maladie générale associée, soit au contraire en association avec certaines maladies rhumatologiques au premier chef desquels le lupus érythémateux. Les manifestations cliniques et biologiques sont similaires dans les deux groupes de patients. Les patients avec SAPL et lupus ont plus fréquemment une anémie hémolytique auto-immune, une neutropénie et des taux abaissés de C4. Chez des patients lupiques connus, la présence d'APL est fréquemment associée à l'existence d'une thrombocytopénie (inversment les APL sont retrouvés chez 70 à 80 % des patients lupiques avec thrombocytopénie). Chez un patient avec un SAPL primitif, le risque de survenue ultérieure d'un lupus est assez faible, ce risque étant estimé de 0 à 5 % après un recul de 5 à 7 ans. Diagnostic :Les critères diagnostiques spécifiques du SAPL n'ont pas été établis jusqu'à maintenant. Le diagnostic est généralement établi sur l'association d'au moins un évènement clinique parmi les suivants : thrombose artério-veineuse récidivante, perte foetale récidivante, thrombocytopénie persistante et/ou livedo réticulariset d'autre part d'au moins une des anomalies biologiques suivantes qui doit être présente à au moins deux occasions à trois mois d'intervalle : anticorps IgG ou IgM anti-cardiolipides (ce test peut être remplacé par un examen direct pour les anticorps anti-B2-glycoprotéine 1 et/ou anticoagulant lupique. La présence de l'anticorps anti-phospholipide peut être suspecté un prolongement anormal et inexpliqué du TCA, une sérologie faussement positive pour la syphilis avec certains réactifs.

Traitement : Dans une analyse rétrospective de 147 patients ayant un SAPL et au moins un antécédent de thrombose, les récidives surviennent chez 30 % des patients chaque année et sans traitement. L'aspirine seule est inefficace. Les anti-vitamines K (AVK) à faible dose (INR 3) offrent une protection partielle (récidive 23 % par an) alors que les anti-vitamines K à haute dose (INR 3) ont une réduction significative de l'incidence de nouvels épisodes thrombotiques à 1.3 % par an. Les bénéfices réels d'une anticoagulation intensive sur la prévention de récidive des épisodes thrombotiques doivent être soigneusement pesés compte-tenu du risque hémorragique lié à l'anticogulation, risque estimé à 7% par patient et par an. A noter également que l'arrêt de l'anticoagulation est associé à un risque important d'épisode thrombotique. En cas de récidive thrombotique sous AVK à forte dose, les anti-agrégants peuvent être rajoutés. Il n'y a pas de preuve de l'intérêt d'un traitement prophylactique par les anti-vitamines K chez les patients ayant un titre élevé d'anticorps anti-phospholipides mais sans histoire clinique de thrombose. Ces patients sont généralement traités par anti-agrégant plaquettaire (aspirine 100 mg/jour). Chez les femmes ayant manifesté des pertes foetales récidivantes par SAPL, une grossesse peut être menée à terme dans plus de 90 % des cas avec une association héparine et aspirine. En cas d'échec, lors de grossesses ultérieures peuvent être tentées les veinoglobulines ou une combinaison prednisone-aspirine à faible dose. Lors d'une première grossesse, une femme avec anticorps anti-phospholipides mais asymptomatique a plus de 50% de chances de mener une grossesse normale à terme. Ces femmes ne doivent donc pas être traitées autrement que par l'aspirine à faible dose. Par contre, les femmes avec APL ayant fait des épisodes de thrombose clinique précédemment doivent être traitées par des doses thérapeutiques d'héparine à l'occasion de la première grossesse et des suivantes. Une surveillance spécialisée et rapprochée sont indispensables à cette occasion.

L’hydroxychloroquine s’est d’ailleurs révélée efficace dans la prévention des thromboses veineuses profondes. notamment, s'il est associé à la maladie lupique.

Prévalence des antiphospholipides et association avec les thromboses et une thrombopénie dans le lupus
Antibodies to anionic phospholipids and anti-beta(2)-GPI: association with thrombosis and thrombocytopenia in systemic lupus erythematosus.
. Department of Clinical Medicine  University "La Sapienza,", Rome, Italy
Hum Immunol 2003 Feb
Les anticorps antiphospholipides sont dirigés contre des phospholipides chargés négativement : anticardiolipine (aCL), antiphosphatidic acid (aPA), antiphosphatidylserine (aPS), antiphosphatidylinositol (aPI), et antiphosphatidylglycerol (aPG).
D’autres anticorps spécifiques des phospholipides neutres ont été aussi retrouvés : phosphatidylcholine (APC) et phosphatidylethanolamine (APE).
La principale cible des APL est la beta2GPI.
Les auteurs ont étudié 87 patients atteints de lupus dont 41 avaient des antécédents de thrombose artérielle et/ou veineuse.

ACL : IgG 53%, IgM 15%
APA : IgG 37%, IgM 17%
API : IgG 32%, IgM 18%
APS : IgG 38%, IgM 14%
Anti beta2GPI : IgG 24%, IgM 16%

Plusieurs patients avaient des anticorps des deux isotypes.
On retrouve une forte corrélation entre le taux des ACL IgG et les autres antiphospholipides ainsi que le taux d’anti beta2GPI IgG.

Parmi les 41 patients avec antécédents de thrombose, 27 (66%) avaient des antiphospholipides de type IgG et/ou IgM dirigés contre un ou plusieurs phospholipides ou contre la beta2GPI.
Une association était retrouvée entre une thrombose et une thrombopénie et un titre moyen d’ACL IgG.

Les thromboses étaient associées avec la présence de différents anticorps antiphospholipides dans un grand nombre de cas, indiquant que les ACL et les anti beta2GPI ne sont pas les seuls APL impliqués dans les thromboses du lupus.

Mais comme la corrélation entre thrombose, thrombopénie et taux moyen d’ACL est importante, la recherche des autres APL n’est le plus souvent pas nécessaire dans le SAPL.

SI UNE FEMME ENCEINTE A DES ANTICORPS ANTIPHOSPHOLIPIDES , COMMENT LA TRAITER ? Si la femme a des anticorps antiphospholipide et elle est enceinte pour la première fois, ou a eu des grossesses normales dans le passé, aucun traitement ne peut être recommandé. Cependant, si la femme a eu des fausses couches dans le passé, les plusieurs traitement différents sont disponibles, y compris aspirine, prednisone,l'heparin. Grossesses des femmes avec les anticorps de l'antiphospholipide sont considérées pour être des "grossesses à hautes risque." Les femmes qui ont eu des fausses couches repetees devraient être surveillées pour voir si elles ont des anticorps de l'antiphospholipide comme causes de fausse couche.

EST-CE QU' ON TRAITE LES FEMMES AVEC LUPUS ET QUI ONT EU DES FAUSSES COUCHES ASSOCIEES AVEC SAPL Le traitement des femmes enceintes avec les anticorps antiphospholipide prévenir une fausse couche possible n'est pas bien compris au temps courant. Quelques femmes sont aidées par combinaisons d'aspirine, prednisone, et/ou heparine en sous-cutané, alors que les autres femmes continuent à avoir des fausses couches même quand elles prennent ces médicaments. L'heparin sous-cutané est moins possible que prednisone causer diabète et une augmentation dans tension pendant grossesse. Autres traitements, y compris plasmapherese ou gammaglobuline en intraveineux, peuvent être indiquer .

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