CHIRURGIE DENTAIRE

Cours de Stomatologie: ( Médecine Dentaire )
Examen systématique de la cavité buccale en orthodontie
Frein lingual :Le frein lingual est constitué d’une fibromuqueuse dense de type pavimenteux stratifié, non innervé.
Il s’étend, au niveau médian, de la face dorsale et antérieure de la langue à la gencive linguale et au plancher de la bouche.
Les variations de son insertion sont à l’origine d’une brièveté du frein (appelée encore ankyloglossie).
A – Méthode d’examen :
– À l’aide d’une compresse, soulever la pointe de la langue et examiner la structure du frein, fin ou épais, et les niveaux d’insertion.
– Demander à l’enfant de toucher le raphé médian avec la pointe de la langue en maintenant une ouverture buccale maximale.
Si le frein est trop court, le patient resserre les dents pour toucher la zone antérieure du palais.
– Demander à l’enfant de tirer la langue vers l’avant.
B – Diagnostic positif de brièveté du frein de la langue :
Il se fait à l’inspection, lors de l’examen des mouvements volontaires de la langue et au cours de l’étude des fonctions.
1- Inspection :
La réduction de longueur du frein peut être due à trois facteurs :
– une réduction de longueur, indépendamment des niveaux d’insertion ;
– une insertion près de la pointe de la langue (moins de 5 mm) ;
– une insertion à proximité des collets des incisives inférieures.
Chacun de ces trois signes peut exister seul ou relié aux autres.
Par ailleurs, le frein peut être court et fin ou court et épais.
Dahan distingue, au niveau de la symphyse postérieure, des insertions alvéolaire haute, alvéolaire basse et basale.
2- Examen des mouvements volontaires :
Les mouvements d’élévation sont limités, le patient ne peut toucher le raphé, bouche grande ouverte, et encore moins le palais mou.
Dans certains cas, la langue est partagée en deux lobes, la partie médiane étant retenue par un frein très court.
Lors de la protraction, la langue se recourbe vers le bas et « s’enroule » autour du frein.
Parfois, la pointe de la langue ne peut atteindre la limite du vermillon de la lèvre.
3- Examen des fonctions :
L’examen des fonctions fait apparaître une déglutition dysfonctionnelle, la langue prenant des points d’appui dentaires lors du premier temps de la déglutition.
Par ailleurs, il est possible de mettre en évidence des troubles de la phonation, associés de façon inconstante à la difficulté d’élévation.
Toute rééducation orthophonique ou d’éducation de la déglutition est vouée à l’échec en cas de brièveté notoire du frein.
Une téléradiographie de profil avec un produit de contraste (liquide baryté épais) permet de mettre en évidence la situation habituelle de la langue et les insertions du frein.
L’association de ces trois paramètres et la présence d’une malocclusion orthodontique conduisent au diagnostic de brièveté du frein.
C – Ankyloglossie en relation avec les muscles génioglosses :
La présence simultanée d’un frein lingual trop court et des deux muscles génioglosses également trop courts n’est pas exceptionnelle.
Toutefois, ce défaut de longueur n’est pas visible à l’examen direct.
Il doit être recherché par la palpation : on demande au patient d’élever sa langue au maximum.
L’examinateur déprime la muqueuse sous-linguale du plancher de la bouche dans la zone paramédiane, avec l’index, entre la pointe de la langue et la région parasymphysaire.
S’il rencontre une résistance musculaire, ceci est en rapport avec un muscle génioglosse trop court (Reychler et Desmedt).
D – Conséquences sur les arcades :
Le rôle morphogénétique de la langue n’est plus à démontrer.
De ce fait, toute réduction de la mobilité linguale risque d’entraîner l’apparition de malocclusions orthodontiques.
L’insertion alvéolaire haute du frein entraîne, d’après Dahan, une linguoversion des incisives inférieures.
Nous ajouterons que cette anomalie s’accompagne d’une infraclusion maxillaire antérieure, la langue exerçant une pression sur les incisives supérieures par sa face dorsale lors des fonctions.
Une insertion alvéolaire basse, au niveau du tiers radiculaire, entraîne, d’après cet auteur, une vestibuloversion des incisives inférieures.
Une insertion très basse au niveau de l’os basal rend tout mouvement d’élévation impossible et provoque de ce fait une endognathie maxillaire avec béance antérieure
Il semble bien qu’il n’existe aucun signe dentaire, alvéolaire ou basal qui soit réellement pathognomonique d’une brièveté du frein lingual.
On peut en effet observer une béance antérieure ou bien une endognathie maxillaire ou bien une proalvéolie supérieure ou inférieure ou une rétroalvéolie inférieure, c’est dire la variabilité des malocclusions associées, les relations avec des anomalies basales étant beaucoup plus sujettes à caution.
Il n’est pas inhabituel de constater la brièveté relative d’un frein, sans conséquences sur les arcades.
E – Conclusion :
Un frein lingual réduit en longueur, inséré près de la pointe de la langue, d’épaisseur supérieure à la moyenne, provoquant des difficultés d’élévation et de protraction et associé à des malocclusions verticales ou transversales implique une frénotomie effectuée dans de bonnes conditions, suivie d’une éducation linguale destinée à normaliser les praxies linguales.Plancher de la langue :La distance entre le plancher buccal et le plan des cuspides mandibulaires conditionne, dans une certaine mesure, la situation verticale de la langue.
Par exemple, les promandibulies présentent fréquemment un plancher de la langue très profond, donc une langue basse et plutôt volumineuse, avec les conséquences que cela peut avoir sur le développement de la mandibule, tant en longueur qu’en largeur.
À l’inverse, un plancher de la langue très peu profond risque de poser problème lors du port de certains dispositifs, tels les activateurs de type monobloc ou les arcs linguaux.
Voûte palatine :
L’évaluation de la forme de la voûte palatine se fait plus commodément lors de l’examen des moulages.
Toutefois, une voûte palatine étroite signe un problème transversal.
À l’inverse, une voûte palatine très profonde est associée à une malocclusion de la classe II division 2 et en relation avec une arcade large.
Une voûte palatine plutôt plate et sans reliefs risque d’être à l’origine de l’instabilité d’une plaque amovible.
La palpation du palais mou à l’aide d’un miroir permet de déceler une tendance aux réflexes nauséeux.
À l’inverse, l’absence de réflexes nauséeux (ou dyscatobrosis) correspond, d’après Humprey, à une absence de réponse aux stimuli du nerf glossopharyngien.
D’après cet auteur, le premier temps de la déglutition ne se produit pas (élévation et contraction des muscles pharyngés avec rétraction de la langue).
Ceci entraîne une pression linguale importante au cours de la déglutition, de telle façon que la langue n’obstrue pas la gorge, ce qui provoque le plus souvent une béance antérieure.
Parmi les autres causes de cette absence de réflexes, est suggérée une succion très postérieure du pouce avec appui sur le palais mou ou bien une ventilation semi-buccale : « Le voile du palais est le seul élément musculoaponévrotique étendu transversalement le long du bord inférieur des choanes, entre les processus ptérygoïdiens.
Au cours de la ventilation nasale, il repose sur la base de la langue.
S’il existe une ventilation semibuccale, il doit être nécessairement éloigné de la base de la langue, ce qui présuppose une augmentation du tonus postural des muscles élévateurs » (Talmant).
Le prolongement postérieur du voile, l’uvule (anciennement la luette), peut être de dimensions très réduites ou bifide. Flux salivaire :La salive exerce un rôle majeur au sein de la cavité buccale par son rôle de lubrification, sa fonction d’initiation aux processus digestifs par l’amylase salivaire, ses propriétés antibactériennes, son pouvoir tampon destiné à réguler le pH salivaire et son rôle dans la reminéralisation amélaire.
Comment reconnaître une hypofonction des glandes salivaires ?
L’examen clinique permet déjà de constater certains signes en relation avec une fonction salivaire perturbée :
– salive épaisse ;
– muqueuse buccale sèche et érythémateuse ;
– face interne des lèvres fissurée ;
– langue d’aspect oedématié, fissurée ;
– caries sur des sites inhabituels (incisives inférieures, collets des dents) et parodontopathies.
L’interrogatoire permet de rechercher si le patient présente des troubles psychologiques ou neurologiques de type dépression, s’il prend des médicaments psychotropes, une affection diabétique, l’usage du tabac chez l’adolescent ou l’adulte.
A contrario, on peut observer une hypersalivation qui risque de rendre le collage des attaches orthodontiques difficile, justifiant de ce fait la prescription de médicaments antisialagogues, par exemple Probanthinet.
Des examens complémentaires donnent des informations qualitatives et quantitatives sur le débit salivaire, la mesure du pH tampon, la mesure de la septicité buccale. Pharynx et tonsilles :Le pharynx, communément dénommé le carrefour vital, revêt un importance particulière pour l’orthodontiste en fonction de son rôle lors du passage du flux ventilatoire, de sa sensibilité et de ses relations avec les affections du rhinopharynx et de sa participation à la phonation et à la déglutition.
Il est bien entendu que cet examen, même s’il ne rentre pas à proprement parler dans le domaine de compétence de l’orthodontiste, doit compléter l’interrogatoire et l’examen du visage destinés à déceler des problèmes ventilatoires en relation avec une allergie, une fragilité particulière de la sphère oto-rhino-laryngologique (ORL), ce qui n’est pas sans conséquences sur la ventilation, donc sur la situation habituelle de la langue et probablement sur la croissance du massif facial.
L’importance volumétrique des tonsilles pharyngiennes (anciennement dénommées amygdales) et leur aspect (cryptique, inflammatoire) sont appréciés en utilisant un abaisse-langue d’ORLet en demandant au patient de prononcer avec force la lettre A.
Des tonsilles droites et gauches très hypertrophiques sont pratiquement en contact avec l’uvule palatine.
Ce signe est associé le plus souvent à des ronflements nocturnes.
Un petit miroir d’ORL (10 mm de diamètre), préalablement tiédi, peut permettre l’examen des tonsilles palatines (anciennement dénommées végétations).
Une bonne téléradiographie met clairement en évidence l’importance de ces structures et ses relations avec le palais mou.
Ces signes sont confrontés à l’interrogatoire et à l’examen du visage.
L’insuffisant respiratoire chronique présente des orifices narinaires réduits, orientés en haut et en avant, encombrés de mucosités (microrhinodysplasie de Bimmler), des pommettes effacées, une inocclusion labiale, des lèvres gercées, des cernes sous les yeux et, parfois, un type de face longue ; ceci étant le plus souvent associé avec un pharynx encombré et une langue basse présentant une dépression médiane.
L’examen de la téléradiographie de profil, pour les tonsilles, et de la radiographie panoramique, pour une éventuelle déviation de la cloison, permet d’apporter un complément d’information.
La logique d’une approche holistique du patient, en orthodontie, justifie d’autant cette démarche.
 
  

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