Une femme de 55 ans vient consulter pour un ictère apparu progressivement, sans fièvre, ni douleur abdominale. Dans ses antécédents, on note une hypertension artérielle traitée depuis deux ans par de l’Aldomet® (alphaméthyl-dopa), et pour une arthrose cervico-dorsale du Dupéran (clométacine). Elle est en outre constipée chronique et prend depuis plusieurs années des laxatifs (Bisacodyl, Séné, Dioctylsulfosuccinate). Elle consomme en moyenne 20 g d’alcool par jour.

A l’examen clinique, on note une ascite modérée, des oedèmes des membres inférieurs ; elle se plaint d’une asthénie avec somnolence diurne et parfois désorientation. Biologiquement, il existe un bloc bêta-gamma à l’électrophorèse des protides, une vitesse de sédimentation à 35 mm à la première heure, des triglycérides à 1, 2 mmol/l ; un fer sérique normal, une ferritinémie à une fois et demie la normale. L’alpha-foetoprotéine est normale.

Le diagnostic de cirrhose est retenu : parmi les signes cliniques suivants, quel(s) est(sont) celui(ceux) qui est (sont) lié(s) à l’insuffisance hépato-cellulaire ?
A – La circulation collatérale abdominale
B – La splénomégalie
C – Les angiomes stellaires
D – Les oedèmes des membres inférieurs
E – L’érythrose palmaire
Bonne(s) réponse(s) : C E
A.B.D – Signes d’hypertension portale.

Le syndrome confusionnel est attribué à une encéphalopathie hépatique : que recherchez-vous à l’examen clinique en faveur de ce diagnostic ?
A – Une hypertonie extra-pyramidale
B – Flapping trémor des extrémités
C – Une odeur cétonique de l’haleine
D – Foetor hepaticus
E – Un hippocratisme digital
Bonne(s) réponse(s) : A B D
A – Est un signe fréquent au cours de l’encéphalopathie hépatique.
B et D – Spécifique et peut se rencontrer dans les encéphalopathies métaboliques et rénales.

Une analyse du liquide d’ascite est effectuée : quel résultat affirmerait la présence d’une infection du liquide d’ascite ?
A – Taux de protides supérieur à 30 g/l
B – Taux de polynucléaires neutrophiles supérieur à 100/mm3
C – Présence d’un germe en culture
D – Taux d’amylases supérieur à 10 fois la normale
E – pH inférieur à 7,34
Bonne(s) réponse(s) : C

Seule la présence d’un germe affirme l’infection, cependant un taux de polynucléaires supérieur ou égal à 250 mm3 chez un patient présentant une suspicion d’infection du liquide d’ascite suffit à faire débuter le traitement antibiotique.
A partir des éléments de cette observation, quelle(s) étiologie(s) pouvez-vous retenir pour cette cirrhose :
A – L’alpha-méthyl-dopa
B – L’acide tiénilique
C – Les laxatifs
D – L’alcoolisme
E – Une hémochromatose primitive
Bonne(s) réponse(s) : A
B – La patiente ne prend pas de médicament qui peut par ailleurs entraîner des hépatites cytolitiques d’évolution cirrhogène.
C – Seul l’oxyphénacétine et la phénolphtaline sont des laxatifs responsables d’hépatites chroniques.
D – La sensibilité hépatique féminine à l’alcool est plus faible que celle de l’homme mais la dose 20 g/24 h est très faible.
E – L’hémocromatose peut être éliminée sur la normalité de la ferritine.

Une sérologie du virus B est effectuée : parmi les résultats suivants, lequel(lesquels) suggère(nt) fortement une infection ancienne guérie ?
A – Antigène HBs, antigène HBe positifs seuls
B – Anticorps HBs, anticorps HBe positifs seuls
C – Anticorps HBc de type IgM positif seul
D – Anticorps HBc de type IgG positif seul
E – Aucun de ces résultats
Bonne(s) réponse(s) : B D
L’antigène HBs est nécessairement négatif en cas de guérison.
D – L’AC HBc de type IgG peut être le seul marqueur d’une infection ancienne car l’AC Hbs peut disparaître.

Parmi les médicaments suivants, quel(s) est (sont) celui(ceux) que vous êtes éventuellement autorisés à prescrire chez cette patiente ?
A – Phénobarbital
B – Diazépam
C – Erythromycine
D – Rifampicine
E – Glafénine
Bonne(s) réponse(s) : C E
Réponse fausse (C D E)
A.B.D – Sont des Inducteurs enzymatiques et doivent être évités chez cette patiente
E – N’est pas hépatotoxique.
C – L’érythrocine est hépatotoxique ( cholestase et peut être utilisé si nécessaire sous surveillance).

L’ascite de cette patiente n’est pas infectée, l’encéphalopathie hépatique a disparu. Vous allez traiter cette ascite par des diurétiques de type « antialdostérone » ; quelle(s) contre-indication(s) à ce traitement recherchezvous ?
A – Une hypokaliémie
B – Une insuffisance rénale
C – Une hypo-albuminémie
D – Une hyponatrémie
E – Une hyperbilirubinémie
Bonne(s) réponse(s) : B D
Après restriction hydrosalée.
D – L’insuffisance rénale majore l’hyponatrémie.

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