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Médecine de travail Sommaire    

 BRULURE CHIMIQUE DE L ' OEIL

C ' est urgence ophtalmologique. Il faut distinguer les brûlures par les acides et celles par les bases. Les brûlures basiques sont plus sévères. Leur progression, en saponifiant les tissus rencontrés, est facile et rapide. Paupières, conjonctive, cornée, sclère, iris, cristallin et rétine peuvent être lésés. Les brûlures acides sont en général moins graves. En effet, la coagulation des protéines par l'acide forme une barrière limitant sa progression en profondeur. Paupières, conjonctive et cornée sont habituellement les seules structures atteintes. age de frequence entre 18 ans  et 65 ans (exposition professionnelle)

Étiologie: les lesions anatomie pathologique : L'opacification cornéenne est due à la précipitation des glycosaminoglycanes. La détersion et la pérméabilisation des membranes cellulaires causent la mort des cellules. La liaison des ions H+ détruit en partie la structure des fibrilles de collagène. deux types de produits :

  • Alcalins: soude, potasse, chaux, ammoniaque, hydroxyde de magnésium
  • Acides: acides chlorhydrique, hydrofluorique, acétique, sulfurique, nitrique...

Facteurs de risque:

  • Professionnels: bâtiment (plâtre, ciment, chaux...) et autres industries (nombreux agents caustiques)
  • Produits ménagers
  • Acide sulfurique des batteries
  • Alcoolisme
  • Absence de lunettes de protection

Signes cliniques :

  1. Brûlures légères
    • Douleur, trouble visuel
    • Rougeur, œdème palpébral
    • Plages cornéennes désépithélialisées
    • Chémosis conjonctival, hyperhémie, hémorragies sous-conjonctivales sans ischémie péri-limbique
    • Discrète réaction de la chambre antérieure
  2. Brûlures modérées et brûlures sévères
    • Douleurs importantes et baisse marquée de l'acuité visuelle
    • Brûlures sévères des paupières: 2ème ou 3ème degré
    • Œdème et opacifications de la cornée
    • Désépithélialisation cornéenne
    • Chémosis conjonctival marqué et ischémie du cercle péri-limbique
    • Réaction inflammatoire modérée de la chambre antérieure
    • Augmentation de la pression intra-oculaire
    • Plages rétiniennes nécrotiques
    • Dans les brûlures alcalines, la douleur initiale peut diminuer en raison de la destruction des noci-récepteurs.

Diagnostic différentiel: Brûlures thermiques, pemphigoïde cornéenne, toute autre cause d'opacification cornéenne

Démarche diagnostique:

  • Examen prudent à la lampe à fente
  • Si possible, mesure de l'acuité visuelle, du fond d'œil, mesures tonométriques; le bilan exhaustif des lésions se fera à froid.
  • L'extension réelle des dégâts d'une brûlure par base ne peut être jugée que 48 à 72 heures après le contact.
  • L'examen ophtalmologique de départ doit permettre d'adapter l'attitude thérapeutique d'urgence.
  • Mesure du pH du film lacrymal au papier pH (ou avec une électrode). L'irrigation avec des solutions non neutres (telles que du sérum salé à 9% dont le pH est à 4,5) peut fausser ces résultats.

Mesures générales:

  • Il existe des solutions amphotères de lavage qui devraient être en permanence accessibles sur les lieux de travail exposés. Port de lunettes de protection pour protéger l'autre oeil
  • Le lavage abondant est toujours le traitement initial. Il faut également procéder rapidement à l'ablation de tout corps étranger.
  • Le lavage doit être au minimum de 10 minutes. Si l'agression est moyenne, voire importante ou par un agent basique, il doit se prolonger 1/2 heure à une heure, voire plus.
  • L'irrigation se fait par une solution stérile neutre et doit se prolonger jusqu'à la neutralisation du pH du film lacrymal et ceci de façon stable dans le temps. En effet, le relargage de l'agent chimique par les tissus se fait progressivement sur une période qui peut être de plusieurs heures.
  • Les culs-de-sac conjonctivaux doivent être nettoyés et décollés toutes les 12 heures afin de prévenir la formation d'adhérences. Certains gestes chirurgicaux pourront être nécessaires.
  • Occlusion temporaire pour préserver le film lacrymal et aider la cicatrisation cornéenne
  • Tarsorraphie pour des ulcérations cornéennes persistantes
  • Tissu biologique pour perforation cornéenne ou stade pré-perforatif
  • Autogreffe conjonctivale ou limbique pour la restauration de cellules souches épithéliales
  • Kératoplastie lamellaire ou transfixiante pour une réfection stable ou pour une réhabilitation fonctionnelle de l'œil

Traitement d'urgence sur les lieux: n'importe quelle solution propre non toxique à portée (eau du robinet, eau en bouteille...)

  • La rapidité est cruciale. Le lavage doit se poursuivre durant le transport à l'hôpital.
  • L'irrigation doit être continue jusqu'à l'obtention d'un pH neutre stable dans les culs-de-sac conjonctivaux supérieur et inférieur.
  • Le lavage est toujours en défaut, jamais en excès.
  • À l'hôpital, on pourra utiliser de l'eau stérile, du sérum physiologique, du soluté de Ringer-lactate
  • Antibiothérapie locale à large spectre (collyres et pommades): bacitracine/polymyxine, norfloxacine, chloramphénicol, rifamycine, oxytétracycline
  • Larmes artificielles, méthylcellulose
  • Cycloplégiques: atropine, cyclopentolate, tropicamide ( contre-indications: absolues pour les collyres cycloplégiques dans le glaucome par fermeture de l'angle , chez le jeune enfant, concentrations à 1% et cyclopentolate ).
  • Anti-glaucomateux pour l'hypertonie oculaire: timolol, acétazolamide, mannitol
  • Corticoïdes: local et/ou per os 5 jours si besoin
  • Acide ascorbique (500 mg/j), acétylcystéine.

Surveillance: Selon le degré de sévérité: suivi quotidien à hebdomadaire, voire hospitalisation en milieu spécialisé . Suivi biologique et notamment électrolytique selon les médicaments administrés (corticoïdes, mannitol , acétazolamide, )

Complications:

  1. Épithéliopathie cornéenne persistante
  2. Pannus fibrovasculaire cornéen
  3. Ulcération/perforation cornéenne
  4. Symblépharon, entropion, extropion, trichiasis
  5. Kératite neurotrophique
  6. Glaucome, cataracte, fonte du globe oculaire

Évolution :

  • Dépend de la sévérité des lésions initiales et de la rapidité de mise en œuvre du lavage
  • L'ischémie péri-limbique et l'opacification cornéenne ne sont pas de bon pronostic.
  • Un accident sévère peut conduire à la perte de la vision, ce qui n'est pas exceptionnel.