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Urologie néphrologie Sommaire

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 NEPHROPATHIE URATIQUE 

Définition: Lésions du parenchyme rénal ou des voies excrétrices liées à un trouble du métabolisme de l'acide urique. Il existe plusieurs formes cliniques.  les manifestations de l'hyperuricémie peuvent survenir dans l'enfance en cas de trouble héréditaire du métabolisme. chez le sujet âgé fréquence des IRC .

Insuffisance rénale aiguë des hyperuricémies aiguës: Lithiase urique 5 à 15% des lithiases urinaires  Néphropathies interstitielles chroniques des hyperuricémies chroniques:
la production massive d'acide urique  observée chez les patients hyperproducteurs d'acide urique avec uricosurie élevée  l'infiltration uratique parenchymateuse, siégeant initialement dans la médullaire, avec dépôts cristallins interstitiels et réaction inflammatoire. 
provoquée par la lyse cellulaire spontanée ou provoquée, obstruction par précipitation intratubulaire distale et dans les tubes collecteurs La néphropathie est consécutive à l'obstacle et à l'infection.  Une détérioration aiguë de la fonction rénale peut être en rapport avec une élévation brutale de son taux. 
Les taux d'acide urique observés sont en général > 1 000 <u>mol/l.  La fréquence des lithiases augmente avec les taux d'uricurie et l'acidité du pH urinaire. Elle peut exister en l'absence d'hyperuricémie.   hyperuricémies des IRC de toute origine qui surviennent quand la clairance de la créatinine est inférieure à 15 ml/min, avec des uricémies souvent supérieures à 600 <u>mol/l. 
Elle détermine une insuffisance rénale aiguë par tubulopathie.  Ces patients peuvent également être atteints de goutte Elles évoluent à bas bruit vers l'IRC, surtout si une HTA et/ou un diabète s'y associent. Les manifestations articulaires sont rares.

Sexe de prédilection: Homme > femme

Étiologie: 

1- Primitive: 

  1. hyperuricémie et goutte congénitales
  2. déficit congénital en HGPRT (récessif lié à l'X)
  3. hyperactivité congénitale en PRPP-amino-transférase (récessif lié à l'X)
  4. maladie du glycogène type I 

2- Secondaire:

  • diurétiques
  • déshydratation
  • saturnisme
  • psoriasis
  • cétose de jeûne
  • chimiothérapie des lymphomes et des leucémies
  • exercice physique
  • acidocétose diabétique
  • syndrome myéloprolifératif chronique
  • insuffisance rénale chronique

Facteurs de risque: 

  • Déshydratation 
  • PH urinaire < 5 
  • Alimentation riche en bases puriques 
  • HTA, diabète 
  • IRC 
  • Pyrazinamide 

 

Signes cliniques : 

A- Insuffisance rénale aiguë des hyperuricémies aiguës: spontanée ou favorisée par la chimiothérapie des hémopathies malignes, par l'exercice physique et la déshydratation - Oligo-anurie - HTA - Anorexie, nausées, vomissements - Anémie - Encéphalopathie et tout autre signe d'IRA 

B- Lithiase urique - Asymptomatique - Douleur à type de colique néphrétique: point de départ lombaire, irradiant dans l'aine, paroxystique sur un fond permanent - Hématurie micro- ou macroscopique - Émission de calculs lors de la miction - Troubles digestifs, nausées, vomissements

C- Néphropathie interstitielle chronique: asymptomatique, elle évolue lentement vers un tableau d'insuffisance rénale chronique et s'associe parfois à des manifestations d'arthropathie goutteuse.

D- Pathologies associées:

 

Diagnostic différentiel:

  1. IRA d'autre origine
  2. Lithiases calciques (radio-opaques), phospho-ammoniaco-magnésiennes, cystiniques, xanthiques, molles, médicamenteuses...
  3. Néphropathies interstitielles chroniques d'autre origine

Examens complémentaires :

 

Traitement : hospitalisation si des lithiases compliquées et des IRA des syndromes de lyse.

1- IRA:

  1. Hyperhydratation alcaline intraveineuse
  2. Épuration extrarénale (hémodialyse, hémodiafiltration continue),
  3. Uricolytiques 

2- Pathologies chroniques 

  1. Hydratation suffisante pour assurer une diurèse de 3 l/j répartie sur le nycthémère 
  2. Alcalinisation pour maintenir un pH urinaire > 6 
  3. Normalisation de l'uricémie et de l'uraturie 
  4. Antibiothérapie des surinfections 

3- Lithiases 

  1. Ablation endoscopique ou chirurgicale 
  2. Lithotripsie 
  3. Néphrostomie percutanée en cas de rétention d'urines infectées en amont d'un obstacle.

Traitement médical :

  1. Sans hyperuraturie: uricosurique type probénécide, 250 mg x 2/j à augmenter progressivement tous les 7 à 10 jours jusqu'à 3 g/j maximum
  2. Avec hyperuraturie: inhibiteur de la xanthine-oxydase type allopurinol: 100 à 300 mg/j
  3. Alcalinisation: bicarbonate de sodium, citrate de potassium, eau de Vichy Célestins
  4. Syndromes de lyse: prévention par uricozyme et hyperdiurèse alcaline, diurétiques de l'anse (furosémide) et diurèse compensée

Contre-indications: Uricosuriques en cas d'hyperuraturie, précautions d'emploi: Administrer de la colchicine dans les 2 à 3 premiers mois de traitement par l'allopurinol pour éviter les crises de goutte iatrogènes.

Interactions médicamenteuses: Risque de toxicité de l'allopurinol majoré par les thiazidiques, l'amoxicilline; potentialisation des antivitamines K, de l'azathioprine et de la mercaptopurine par l'allopurinol. Autres interactions possibles avec phénylbutazone, aspirine, produits de contraste, pyrazinamide, éthambutol, éthanol, acides ascorbique et nicotinique

Surveillance:

Prophylaxie:

  1. Régime hygiéno-diététiques: restriction en purines (anchois, harengs, abats...) , restriction modérée en protides: 1 g/kg/j , hydratation suffisante  en IRA restriction en potassium .
  2. Éviter les facteurs augmentant l'uricémie et l'uraturie
  3. Traitement rapide des obstacles sur les voies urinaires et des surinfections
  4. Contrôle de l'HTA
  5. Mesures préventives des syndromes de lyse

 

Complications:

  1. IRA: anurie définitive, ou IRC résiduelle, ou tubulopathie séquellaire, décès
  2. Lithiases: obstacle, infection, insuffisance rénale chronique
  3. Néphropathie interstitielle chronique: IRC pouvant évoluer vers l'insuffisance rénale terminale

Évolution : en dehors des IRA, le traitement préventif et curatif efficace permet d'éviter le développement ou la progression d'une IRC. l'évolution peut être émaillée de crises de goutte.