Traitement et prise en charge du Cancer de la prostate
Uro-Nephrologie

Traitement et prise en charge du Cancer de la prostate

Moyens thérapeutiques et indications :

1- Surveillance sans traitement :
Elle est proposée pour des patients de plus de 70-75 ans et (ou) ayant une espérance de vie de moins de 10-15 ans, cliniquement asymptomatiques. le contrôle, avec au minimum examen clinique et PSA, est annuel, en cas de lésion localisée bien différenciée, ou sinon semestriel.

2- Traitement à visée curative :

• La prostatectomie radicale: La prostatectomie radicale consiste à réaliser un curage ilio-obturateur premier suivi de l’ablation de la prostate et des vésicules séminales.

Indications :

          1)  Patients de moins de 70 ans avec une espérance de vie >10 ans

          2) présentant une lésion localisée qui correspond à un stade clinique T1 ou T2, N0 ou Nx, M0.

En cas de doute pré- ou peropératoire quant à une atteinte ganglionnaire, un examen extemporané est demandé qui, s’il est positif, suspend l’intervention (intérêt du curage premier coelioscopique).
L’abord est rétropubien ou périnéal.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire conduit à l’attribution d’un stade pathologique plus précis que le stade clinique et qui sera noté pTpN selon la même classification ; la détermination d’un nouveau score de Gleason ; l’estimation du volume tumoral ; la détection de marges positives (exérèse non in sano).
La mortalité est inférieure à 1 %.
La morbidité se répartit en morbidité peropératoire : hémorragie, plaie rectale, lésion du nerf obturateur ; morbidité postopératoire immédiate : risque inhérent à toute chirurgie carcinologique du petit bassin, plus risque spécifique de lymphocèle ; morbidité à distance : incontinence plus ou moins invalidante dans moins de 5 à 10 % des cas, impuissance dans 60 à 80%, même en cas de tentative de conservation d’une bandelette neurovasculaire, sténose de l’anastomose urétro-vésicale inférieure à 5 %. Après l’intervention, le PSA, dosé à 3 mois par méthode ultrasensible, doit être inférieur à 0,1 ng/mL.
L’augmentation de ce taux au cours du suivi signe une récidive, locale ou à distance.

• Radiothérapie externe : les indications sont les mêmes que celles de la chirurgie radicale.
Elle est préférée chez les patients à risque opératoire élevé, et désirant conserver une fonction érectile.
Elle est également proposée aux patients de moins de 70 ans et (ou) ayant une espérance de vie > 10 ans dans les stades T3, sachant que peut également se discuter le traitement hormonal, voire une prostatectomie radicale. Elle délivre 45-50 Gy sur le pelvis avec une surimpression prostatique de 20 Gy.
Elle est le plus souvent de type conventionnel ou conformationnel.
Les complications liées à la radiothérapie sont : une toxicité aiguë limitée durant la période d’administration avec diarrhées, rectite, dysurie , impériosités ; à distance on observe 0 à 2 % de complications sévères rectales ou vésicales, 0,5 à 1 % d’incontinence, 1% de sténose urétrale, 40 à 70 % d’impuissance.
Après radiothérapie, le nadir du PSA est le plus souvent atteint en 12 mois. Un taux inférieur à 1 ng/mL permet d’espérer un bon contrôle de la maladie.
Il faut par ailleurs savoir qu’une hormonothérapie dite néo-adjuvante précède parfois la prostatectomie radicale ; une hormonothérapie peut être associée à la radiothérapie ; la radiothérapie peut être proposée après prostatectomie radicale chez certains patients, en cas de marges positives ou de récidive locale.

3- Traitement à visée palliative : indiqué dans tous les autres cas et notamment chez les patients symptomatiques présentant un stade avancé, métastatique ou non. les cancers de la prostate sont à 80 % hormono-dépendants et répondent favorablement à un blocage androgénique simple réalisé par castration médicale ou chirurgicale.
Le blocage androgénique simple laisse persister 5 % de production androgénique (origine surrénale), mais il n’y a pas d’avantages à réaliser en première intention un blocage androgénique complet (association d’une castration médicale ou chirurgicale à un antiandrogène périphérique).
Ce n’est qu’en cas d’évolution sous blocage androgénique simple que l’on complète le blocage.
Si par contre le patient évolue sous blocage androgénique complet, c’est l’anti-androgène périphérique qui doit être arrêté car il peut provoquer un effet paradoxal ( stimulation tumorale) dans 15 % des cas.
La durée de la réponse chez les sujets métastatiques est d’environ 24 mois (18 à 36 mois), avant la survenue de signes cliniques d’évolution.
Le suivi médical (au minimum examen clinique et PSA) s’effectue donc tous les 6 mois.
La récidive biologique (réascension du PSA) précède la récidive clinique de 6-12 mois.
Si la progression survient alors que la testostéronémie est effondrée (inférieure à 1 ng/mL), cela signifie que le cancer devient hormono- résistant et l’on parle d’échappement hormonal.

• Traitement de deuxième ligne : la médiane de survie des patients présentant un cancer hormono-résistant est de 9 à 12 mois, ce qui justifie l’essai de thérapeutique de seconde ligne : oestrogènes, aminoglutéthimide, kétoconazole, mais aussi vinblastine, paclitaxel, suramine, mitoxantrone.

• Traitement symptomatique : pour la prise en charge de la douleur, on ne doit pas hésiter à recourir aux antalgiques majeurs de type morphinique (Skenan, Moscontin). Une radiothérapie localisée est indiquée sur un foyer douloureux osseux avec diminution des prises d’antalgiques (possibilité d’irradiation métabolique également), et sur un foyer à risque fracturaire élevé même en l’absence de douleurs, associée à un traitement orthopédique.
En cas de métastases épidurales avec signes neurologiques, on associe hautes doses de corticoïdes, radiothérapie focalisée, chirurgie de décompression.
Les troubles urinaires à type de dysurie voire rétention sont pris en charge par résection transurétrale de prostate si possible.
La survenue d’une urétéro-hydronéphrose se traite par tuteur urétéral type sonde double J ou par sonde de néphrostomie.

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