hernies inguinales et crurales

Hernies de l’aine
Cours de Chirugie viscérales

 hernies inguinales et crurales

Selon  l’anatomie et la physiopathologie on distingue des hernies inguinales et crurales (ou hernies fémorales selon la nomenclature internationale).
 

A – Physiopathologie :
La région inguino-fémorale constitue la frontière entre l’abdomen et le membre inférieur.
À ce niveau, il existe un point faible pariétal autour de 2 voies de passage : l’une superficielle pour le cordon spermatique chez l’homme et le ligament rond chez la femme, l’autre profonde pour le pédicule vasculaire du membre inférieur.
Du fait de la station debout, cette région « fragilisée » doit supporter toutes les variations de la pression abdominale : des diverticules du péritoine peuvent progressivement s’extérioriser, entraînant la formation de hernies.

1- Anatomie de la région de l’aine :
Avec Fruchaud, on peut considérer que toutes les hernies de l’aine passent à travers un orifice pariétal unique : l’orifice musculo-pectinéal.
Cet orifice est limité par un cadre ostéo-musculaire formé en bas par le bord supérieur de la branche iliopubienne de l’os coxal doublée du ligament de Cooper, en haut par le bord inférieur des muscles obliques interne et transverse, en dehors par le muscle psoas et en dedans par le bord interne du muscle droit renforcé par le tendon conjoint.
En avant, l’orifice musculo-pectinéal est séparé en 2 étages par le ligament inguinal (anciennement dénommé « arcade crurale ») qui correspond à l’enroulement des fibres les plus inférieures de l’aponévrose du muscle oblique externe qui passent en pont de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’épine du pubis.
L’étage supérieur ou inguinal est au-dessus du ligament inguinal ; il laisse passer le cordon spermatique chez l’homme et le ligament rond chez la femme et il donne une issue aux « hernies inguinales ».
Il est recouvert en avant par l’aponévrose de l’oblique externe qui représente la face antérieure du canal inguinal.
L’étage inférieur fémoral (ou crural) laisse passer le pédicule du membre inférieur et donne une issue aux hernies fémorales (crurales).
En arrière, l’orifice musclo-pectinéal est obturé par le fascia transversalis : cette structure qui correspond au feuillet profond de l’aponévrose du muscle transverse s’insère en bas sur le ligament de Cooper.
Ce fascia émet 2 prolongements en forme de gaine qui vont envelopper les éléments anatomiques qui passent par l’orifice musculo-pectinéal.
À l’étage inguinal, le fascia transversalis s’évagine autour du cordon pour en former la gaine fibreuse commune.
À l’étage fémoral, il continue en forme de tromblon autour des vaisseaux fémoraux et se prolonge par la gaine vasculaire.
Enfin, il présente plusieurs renforcements conjonctifs : le ligament de Hesselbach, condensation conjonctive autour des vaisseaux épigastriques inférieurs en dedans de l’orifice inguinal profond, et la bandelette ilio-pubienne disposée parallèlement au ligament inguinal.
L’étage supérieur inguinal de l’orifice musculo-pectinéal, limité en haut par le bord inférieur du muscle oblique interne et transverse et en bas par le ligament inguinal, présente 3 fossettes : la fossette inguinale externe est en dehors de l’artère épigastrique inférieure renforcée par le ligament de Hesselbach ; c’est à son niveau que s’ouvre l’orifice profond du canal inguinal qui donne passage au cordon spermatique chez l’homme et au ligament rond de l’utérus chez la femme.
La fossette inguinale moyenne se situe entre les reliefs de l’artère épigastrique inférieure en dehors et de l’artère ombilicale en dedans. La fossette inguinale interne est située entre l’artère ombilicale en dehors et l’ouraque en dedans.
L’étage inférieur fémoral (ou crural) est occupé dans son compartiment externe par le muscle psoas iliaque renforcé en dedans par la bandelette ilio-pectinée.
Le compartiment interne représente le seul point faible de la région : c’est l’anneau fémoral (ou anneau crural) limité en dehors par le psoas, en bas par la branche ilio-pubienne doublée du ligament de Cooper, en haut par le ligament inguinal, en dedans par le ligament lacunaire de Gimbernat constitué par les fibres les plus internes de l’aponévrose de l’oblique externe.
Il donne passage au pédicule fémoral.

2- Formes topographiques des hernies de l’aine :
En fonction de ces données anatomiques, on peut en distinguer 2 types.
• Les hernies inguinales apparaissent au-dessus du ligament inguinal et se développent dans le canal inguinal.

On en distingue 2 sortes :

– les hernies indirectes (anciennement dénommées hernies obliques externes) s’extériorisent par l’orifice inguinal profond en dehors des vaisseaux épigastriques inférieurs.
Chez l’homme, elles accompagnent le trajet du cordon spermatique et se développent vers les bourses.
Chez la femme, elles accompagnent le ligament rond et se développent vers la grande lèvre vaginale ;
– les hernies directes franchissent le fascia transversalis généralement au niveau de la fossette inguinale moyenne, au-dedans de l’artère épigastrique inférieure
– les hernies obliques internes très rares sont surtout des curiosités anatomiques.

Elles franchissent le fascia transversalis dans l’aire de la fossette inguinale interne entre artère ombilicale et ouraque.

• Les hernies fémorales (ou crurales) se développent au travers de l’anneau fémoral, dans l’immense majorité des cas au-dedans des vaisseaux fémoraux.
À l’étroit dans un anneau rigide (ligament inguinal en haut, ligament de Cooper en bas, ligament lacunaire de Gimbernat en dedans), elles sont le plus souvent de petit volume, donc de diagnostic difficile, et se compliquent souvent d’étranglement.

Très rarement, elle peuvent apparaître au devant ou en dehors des vaisseaux fémoraux : se sont les hernies prévasculaires.

3- Mécanisme d’apparition des hernies  à partir de cette conception anatomique de la région inguino-fémorale, il est possible de distinguer 2 variétés de hernie de l’aine.

• Les hernies congénitales sont caractérisées par la persistance complète ou incomplète du canal péritonéovaginal alors que les éléments anatomiques de la région sont normaux.
Le canal péritonéo-vaginal est en principe fermé à la naissance chez 40 % des enfants et peut encore se fermer chez les autres pendant la 1re année.
Ce canal met en communication la cavité péritonéale et la vaginale testiculaire chez le garçon.
Chez la fille, la perméabilité du canal péritonéal accompagnant le ligament rond (le canal de Nuck) s’accompagne souvent d’une ectopie ovarienne pouvant entraîner une hernie de l’ovaire et de la trompe.
La fermeture normale du canal péritonéovaginal laisse en place un vestige : le ligament de Cloquet.

Les hernies congénitales passent toujours par l’orifice profond du canal inguinal et sont donc toujours des hernies inguinales indirectes (obliques externes).
Elles se rencontrent chez les nourrissons, l’enfant et l’adolescent, mais aussi chez l’adulte jeune chez lequel elles se révèlent souvent à l’occasion d’un effort sportif.
Chez l’enfant ou l’adulte jeune, elles peuvent être associées à des formations vestigiales telles que le kyste du cordon ou l’hydrocèle vaginale.

• Les hernies acquises ou hernies de faiblesse apparaissent plus tard dans la vie, chez l’adulte ou le vieillard, en raison de la faiblesse des structures musculaires et aponévrotiques.
Elles sont plus fréquentes chez l’homme et apparaissent sous l’action conjuguée de différents facteurs : les facteurs qui favorisent l’affaiblissement des structures musculo-aponévrotiques (âge, sédentarité, obésité ou amaigrissement massif, grande multiparité).
Certains auteurs évoquent une véritable maladie du collagène avec trouble de la synthèse.
Des études histologiques ont montré chez des patients porteurs de hernie une dégénérescence lipomateuse, une néovascularisation conjonctive et une désorganisation des fibres aponévrotiques et tendineuses.
Ainsi, les hernies de faiblesses apparaissent toujours comme la conséquence d’une faiblesse du fascia transversalis ; les facteurs d’hyperpression intra-abdominale, qu’il s’agisse de circonstances pathologiques (toux chronique, constipation, dysurie, ascite) ou d’efforts physiques répétés, professionnels ou sportifs.

Ces hernies acquises sont essentiellement représentées par les hernies inguinales directes et par les hernies fémorales, mais il peut s’agir aussi de hernies inguinales indirectes qui se développent à travers un orifice inguinal profond élargi et affaibli.

La distinction entre hernie congénitale et hernie de faiblesse est cependant insuffisante pour décrire tous les types de hernie et de nombreux auteurs ont proposé une classification permettant de ranger les différents types de hernie dans des groupes homogènes.

Une des classifications les plus utilisées est celle de NYHUS qui individualise :

1.  les hernies de types I correspondant à des hernies inguinales indirectes avec orifice inguinal profond normal ;
2.  les hernies de type II correspondant à des hernies inguinales indirectes avec orifice profond élargi mais plancher du canal inguinal normal ;
3.  les hernies de type III subdivisées en 3 catégories :
   • le type IIIa regroupant toutes les hernies directes,
   •  le type IIIb correspond à l’association hernie indirecte et hernie directe.
   • Les hernies de type IIIc sont les hernies fémorales ;
4.  les hernies de type IV sont les hernies récidivées: Elles peuvent être de type direct (IVa), indirects (IVb), fémoral (IVc) ou combiner différents types anatomiques (IVd).

4- Contenu herniaire : Tous les organes peuvent se rencontrer dans le sac, en particulier les organes mobiles et les organes de voisinage.
On retrouve généralement le grand épiploon réalisant une épiplocèle, ou plus souvent encore l’intestin grêle.
Le côlon est fréquemment retrouvé dans les volumineuses hernies inguino-scrotales du côté gauche.
Il peut donner lieu à une forme anatomique particulière, la hernie par glissement : dans ce cas, le fascia d’accolement (ici le fascia de Todt gauche) descend en même temps que le côlon et l’on ne trouve donc pas de sac à ce niveau.
La méconnaissance de cette éventualité peut entraîner une effraction colique au cours de l’intervention.
La vessie appartient presque toujours au contenu des hernies directes à large collet.
Cette situation peut donner lieu à des troubles urinaires et peut obliger le patient à réduire sa hernie pour obtenir une miction.
L’urographie intraveineuse peut montrer le diverticule vésical intra-herniaire.
À droite, on peut parfois retrouver l’appendice dont la pointe ou la totalité sont dans le sac, ou encore un glissement complet du cæcum lorsque la hernie est volumineuse.
La présence dans le sac herniaire d’un diverticule de Meckel réalise la classique hernie de Littré.
Enfin, chez le cirrhotique, le contenu herniaire peut être représenté par du liquide d’ascite : en position debout, la hernie est volumineuse mais elle se vide en position couchée.

B – Diagnostic :

1- Examen clinique :
Le diagnostic de hernie se fait essentiellement par la clinique.
Le patient consulte en général pour une tuméfaction de l’aine.
L’interrogatoire en précisera les modalités d’apparition, récente ou ancienne, progressive ou au contraire brutale et douloureuse à la suite d’un effort physique ou au cours d’un effort de toux, de défécation ou de miction.
Cette tuméfaction peut être à l’origine de troubles fonctionnels allant de la simple gêne plus ou moins douloureuse, à de véritables douleurs à l’effort retentissant sur l’activité physique ou professionnelle.
Parfois, il n’existe aucune tuméfaction visible et la symptomatologie se résume à des douleurs de la région de l’aine, du canal inguinal ou du testicule chez l’homme.
L’examen local doit être conduit de façon méthodique, en position debout puis en position couchée, en faisant tousser le patient pour augmenter la pression intraabdominale et favoriser ainsi l’extériorisation de la hernie.
• À l’inspection, parfois on ne voit rien, mais le plus souvent la tuméfaction est évidente et on apprécie son volume et son caractère impulsif à la toux.
• La palpation recherche les repères anatomiques de la région : en premier lieu la ligne de Malgaigne qui correspond à la projection cutanée du ligament inguinal tendu de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’épine du pubis, puis les vaisseaux fémoraux dont les battements sont perçus un peu en dehors du milieu du ligament inguinal.
La palpation apprécie aussi les caractères de la tuméfaction : lorsqu’elle n’est pas compliquée la hernie est réductible, impulsive et reproductible à la toux.
On apprécie également le contenu du sac : il s’agit le plus souvent de l’épiploon de consistance grenue, ou de l’intestin de consistance molle, se réduisant avec des gargouillements.
Les examens local et régional vérifient l’état de la peau en regard de la hernie, apprécient l’état des organes génitaux externes et recherchent de principe une hernie de l’autre côté.
La prise en compte du terrain est également importante et on recherche des pathologies associées ainsi que des facteurs d’hyperpression intra-abdominale : pathologie pulmonaire chronique, troubles du transit intestinal, troubles de la miction ou ascite.

2- Distinction hernie inguinale et hernie fémorale : Au terme de cet examen, la distinction entre hernie inguinale et hernie fémorale est en général facile.

• Les hernies inguinales se rencontrent le plus souvent chez l’homme, et ce après la cinquantaine.
Elles se développent dans le canal inguinal au-dessus de la ligne de Malgaigne.
Chez la femme, l’orifice herniaire se recherche au-dessus et en dehors de l’épine du pubis.
Lorsqu’elle est volumineuse, la hernie se développe vers la grande lèvre en suivant le trajet du ligament rond de l’utérus.
Chez l’homme, le doigt coiffé de la peau du scrotum pénètre dans l’orifice inguinal superficiel, puis cherche à pénétrer dans l’abdomen au travers de l’orifice profond, ce qui permet d’apprécier la tonicité et la solidité du fascia transversalis et des muscles abdominaux.
En fonction du développement plus ou moins important de la hernie, on parlera de pointe de hernie lorsque le sac apparaît à l’orifice profond et ne se manifeste que par une impulsion à la toux ; de hernie interstitielle lorsque le sac se développe à l’intérieur du canal inguinal ; de bubonocèle lorsque la hernie apparaît à l’orifice superficiel ; de hernie funiculaire lorsqu’elle descend le long du cordon spermatique ; et enfin de hernie inguino-scrotale lorsque la hernie se développe dans les bourses.

Elle peut alors atteindre un volume très important.
Chez les patients maigres, lorsque la hernie n’est pas trop volumineuse, on peut parfois apprécier le type direct ou indirect de la hernie inguinale en sachant que l’on se trompe généralement 1 fois sur 2.
Le diagnostic de hernie inguinale ne pose en général pas de problème au terme d’un examen bien conduit.
Cependant, on peut parfois être amené à discuter quelques diagnostics différentiels.
Une hydrocèle vaginale peut simuler une volumineuse hernie inguinoscrotale : son caractère non impulsif à la toux et une manoeuvre de transillumination permettent en général de faire la différence.
Une petite hernie inguinale peut être confondue avec une varicocèle ou une tumeur des parties molles de la région.

Enfin, une éventration située à l’extrémité d’une cicatrice sus-pubienne type Pfannenstiel, fréquemment utilisée pour les interventions gynécologiques, peut être cliniquement difficile à différencier d’une hernie de l’aine.
C’est l’intervention de toute façon nécessaire qui rectifie le diagnostic.
• Les hernies fémorales sont beaucoup plus rares que les hernies inguinales, et se rencontrent surtout chez la femme (75 % des cas).
Il s’agit de hernies directes, dont le trajet franchit le canal fémoral, généralement en dedans des vaisseaux fémoraux.
À l’étroit dans un canal aux parois rigides, son volume est généralement peu important ce qui explique qu’elle passe souvent inaperçue et qu’elle soit souvent révélée à l’occasion d’un étranglement.
La hernie fémorale réalise typiquement une tuméfaction située à la racine de la cuisse, en dedans des battements de l’artère fémorale, au-dessous de la ligne de Malgaigne.
La tuméfaction est souvent difficile à mettre en évidence, en particulier chez les patientes obèses, et doit être recherchée après avoir placé la cuisse en abduction et en rotation externe.
La hernie peut être réductible et impulsive à la toux, mais dans un nombre non négligeable de cas, elle est irréductible en raison de la fixation du contenu dans le sac.
La hernie crurale doit être distinguée d’une crosse de saphène interne dilatée ou thrombosée, d’un lipome, d’un anévrisme fémoral et surtout d’une adénopathie.

C – Complications :

1- Étranglement herniaire :
L’étranglement herniaire peut compliquer tous les types de hernies mais surtout les hernies inguinales lorsque le sac est grand et le collet étroit, et plus encore les hernies fémorales.
Il correspond à la striction du contenu de la hernie au niveau du collet : il s’agit le plus souvent de la striction d’une anse intestinale et de son méso, parfois de la striction du bord antimésentérique de l’intestin réalisant un pincement latéral (hernie de Richter), ou de l’étranglement de frange épiploïque (épiplocèle).
Sur le plan clinique, les signes locaux se modifient d’une façon caractéristique qui ne prête pas à discussion : la hernie devient globuleuse et tendue, douloureuse, irréductible, et perd son caractère impulsif à la toux.
L’apparition de ces signes impose une intervention chirurgicale d’urgence, avant l’apparition des signes abdominaux et généraux qui sont ceux d’une occlusion par strangulation.
L’étranglement herniaire, si l’intestin est intéressé, réalise en effet une occlusion mécanique par strangulation, responsable d’une ischémie intestinale qui va évoluer en quelques heures vers la nécrose irréversible, et la perforation viscérale.
Celle-ci peut se faire dans le sac herniaire réalisant le classique phlegmon pyostercoral, ou dans la grande cavité péritonéale réalisant alors un tableau de péritonite aiguë généralisée.
L’étranglement des hernies fémorales est une urgence souvent méconnue et son pronostic reste très grave.
Il s’agit très souvent d’une complication révélatrice.
Typiquement, la hernie devient douloureuse, fixée et irréductible mais parfois le patient ne se plaint pas de la région herniaire.
Dans la moitié des cas, le syndrome occlusif est au-devant de la scène et il est faut alors penser à rechercher attentivement la hernie qui est de petit volume, dissimulée dans le pli inguino-crural.
La gravité de cette complication doit inciter à considérer toute tuméfaction douloureuse de la région comme une hernie étranglée et imposer une exploration chirurgicale.

2- Engouement herniaire :
Il s’agit d’une forme mineure d’étranglement, en général réductible ou partiellement réductible spontanément ou par des manoeuvres douces de réintégration.
Les modifications locales de la hernie ne s’accompagnent en général pas de signes abdominaux.
L’engouement herniaire ne doit pas être confondu avec l’irréductibilité de la hernie, liée aux éventuelles adhérences intrasaculaires ou au volume important des viscères herniés.
La survenue d’accidents d’engouement est très souvent le prélude à des accidents évolutifs plus graves et doit faire considérer la hernie comme dangereuse.

3- Hernie « symptôme » :représente un piège diagnostique.
Il faut y penser devant une hernie de l’aine ancienne, jusque-là bien supportée, en particulier chez un patient âgé.
L’apparition d’une gêne ou la survenue d’un accident d’engouement doit faire évoquer la possibilité d’une lésion intra-abdominale associée, en particulier un cancer colorectal, un anévrisme de l’aorte abdominale ou une poussée d’ascite.
Un interrogatoire orienté, un bon examen clinique et des examens complémentaires simples (lavement baryté, coloscopie, échographie abdominale) pourront confirmer ces diagnostics.

D – Traitement : est chirurgical.

Le bandaire herniaire doit être proscrit car il entraîne des lésions cutanées et peut favoriser l’étranglement.

1- Méthodes :
L’intervention peut être réalisée sous anesthésie générale, locorégionale (anesthésie péridurale ou rachidienne) ou locale.
Quel que soit le type d’anesthésie, l’intervention peut être pratiquée sur le mode ambulatoire.
L’intervention comporte toujours le traitement du sac de la hernie, puis le traitement de la paroi.
Le sac herniaire doit être disséqué et séparé des éléments du cordon.
Il peut être ensuite réséqué ou simplement refoulé dans la cavité abdominale.
Le traitement du sac est théoriquement suffisant dans les hernies congénitales du nourrisson.
L’orifice herniaire peut être traité par suture pariétale reconstituant le plancher du canal inguinal en utilisant les structures anatomiques locales, ou par la mise en place d’une prothèse. Les procédés de suture pariétale les plus couramment utilisés sont décrits ci-dessous.
La suture de l’arche musculaire (oblique interne transverse) et du fascia transversalis au ligament inguinal en 1 plan (opération de Bassini) ou en plusieurs plans (opération canadienne de Shouldice).
La suture de l’arche musculaire et du fascia transversalis au ligament de Cooper et du ligament inguinal (opération de Mac Vay).
Les réparations prothétiques utilisent classiquement des prothèses non résorbables placées dans l’espace sous-péritonéal, en arrière de la paroi.
Les prothèses peuvent être placées par voie inguinale directe, par voie médiane souspéritonéale (voie de Henry) ou par voie laparoscopique.
Les méthodes américaines de réparation sans tension (tension free repair) utilisant une prothèse placée en avant du plancher inguinal (opération de Lichtenstein), ou un simple bouchon introduit dans l’orifice herniaire (technique du Plug ) sont encore en cours d’évaluation.

2- Indications :

Les techniques de suture pariétale peuvent être pratiquées chez les patients les plus jeunes et lorsque les structures anatomiques locales sont encore solides.
Les techniques de réparation avec prothèse sont préférables si les éléments anatomiques sont affaiblis (ce qui est fréquent dans les hernies acquises), en cas de récidive, ou lorsqu’il existe des facteurs d’hyperpression abdominale.
Cas particulier des hernies étranglées : il s’agit d’un traitement chirurgical d’urgence.
Tout dépend de la vitalité de l’intestin grêle : s’il reprend un aspect normal après levée de l’étranglement, il peut être réintégré.
Si sa vitalité est douteuse ou s’il est franchement nécrosé, il faudra procéder à une résection intestinale.
L’utilisation d’une prothèse doit être proscrite dans ces cas en raison du risque infectieux.