HYPERCHOLESTEROLEMIE

HYPERCHOLESTEROLEMIE

Augmentation du taux de cholestérol au-delà de 2,4 g/l (taux souhaitable = 2 g/l); on distingue le cholestérol lié aux HDL (lipoprotéines de forte densité) non athérogène et celui lié aux LDL (lipoprotéines de faible densité) athérogène.

Génétique 

1.  Hypercholestérolémie familiale de type IIa dont la transmission peut être polygénique (fréquence 1 à 2/100) ou autosomique dominante (forme hétérozygote 1/200 à 500, forme homozygote exceptionnelle).
2.  Hyperlipidémie mixte de type IIb de transmission autosomique dominante
3.  Dysbétalipoprotéinémie de type III, autosomique récessive (1/10000).

Facteurs de risque: La prévalence augmente avec l’âge. Sexe>> Homme .Obésité Sédentarité Hérédité

Étiologie: 

Hypercholestérolémie primitive

Hypercholestérolémies secondaires: HypothyroïdieDiabète sucréSyndrome néphrotique et insuffisance rénale chroniqueCholestaseMédicaments: progestatifs (essentiellement les dérivés norstéroödes qui diminuent le HDL), certains diurétiques et ß-bloquants, OP’DDD

Signes cliniques: 

* En rapport avec l’athérosclérose: infarctus du myocarde, insuffisance coronarienne et vasculaire cérébrale, souffles vasculaires, artérite

* Spécifique de l’hyperlipidémie Arc cornéen chez un sujet de moins de 50 ans Xanthelasma siègeant sur les paupières  Xanthomes tendineux spécifiques du type IIa (extenseurs des doigts, tendon d’Achille)  Xanthomes sous-périostés et cutanés

Examens biologiques: 

• Cholestérol total élevé après 12 heures de jeûne, à trois reprises (normale inférieure à 2 g/l, risque élevé au-delà de 2,4 voire 2,2 chez les moins de 30 ans)  le taux de cholestérol total chez enfant doit être inférieur à 1,8 g/l .  ,La caféine peut élever le cholestérol.,Syndrome néphrotique, cholestase, hypothyroïdie
• HDL lipoprotéine de haut poids moléculaire  (N> 0,45 g/l chez l’homme et 0,55 g/l chez la femme) 
• LDL LDL, lipoprotéine de bas poids moléculaire (N< 1,3 g/l, risque élevé à partir de 1,6) 
• Apoprotéine A1, protectrice (N >1,2 g/l) 
• Apoprotéine B, athérogàne (N < 1,3 g/l) 
• Lipoprotéine a (Lpa) marqueur du risque athérogène 

Profils biologiques: 

Type IIa : sérum clair à jeun, cholestérol total, LDL et ApoB augmentés, HDL normal ou diminué, triglycérides normaux Type IIb : sérum trouble à jeun, cholestérol total, LDL et ApoB augmentés, HDL et ApoA1 diminués, triglycérides augmentés

Hypercholestérolémie secondaire: glycémie, T4, TSH, bilan hépatique, créatinine. Si cette recherche est négative, proposer un dépistage familial 

Le traitement est diététique et médical. Il concerne toutes les cholestérolémies supérieures à 2,4g/l mais aussi les taux modérément élevés (2 à 2,4) si le profil est athérogène (HDL bas, ApoB élevée) ou s’il existe d’autres facteurs de risque vasculaire (tabac, diabète, antécédents familiaux, HTA, obésité). LDLaphéréses dans les formes majeures .

1- Mesures hygiéno-diététiques: 

1. Exercice physique régulier pratique sportive régulière
2. Arrêt du tabac 
3. Perte de poids 
4. Régime et surveillance biologique des sujets à risques, à cholestérolémie limite , Il précède toute thérapeutique et doit être poursuivi seul pendant deux à trois mois à l’issue desquels on évaluera son efficacité.
   1. Hypocalorique en cas de surpoids associé 
   2. Il doit rééquilibrer les apports lipidiques (30% des calories totales)
   3. Pauvre en acides gras saturés (viandes grasses, charcuteries, fromages)
   4. Pauvre en cholestérol (beurre, œufs): moins de 300 mg par jour 
   5. Renforcé en acides gras polyinsaturés (poissons, huiles de tournesol et de maïs, margarine au tournesol) et acides gras mono-insaturés (huile d’olives) 

2- Traitement Medical : Avant de traiter, éliminer une hypercholestérolémie non athérogène par augmentation isolée des HDL. Sinon il s’agit d’une hypercholestérolémie pure de type IIa que l’on traitera par colestyramine ou éventuellement fibrates à faibles doses. Risque modéré si LDL 1,10 à 1,25 g/l, élevé si > 1,25.

1. Les fibrates tels le fénofibrate (100 à 300 mg/j), le bézafibrate (400 à 600 mg/j), le ciprofibrate (100 mg/j) Contre-indications: insuffisances hépatique et rénale sévères, grossesse . Précautions d’emploi: créatinine, transaminases tous les deux mois la première année (arrêt si > 3N), CPK (myosites). Recherche périodique d’une lithiase biliaire. Utiliser en une prise le soir. Réduire la posologie en cas d’hypoalbuminémie. Utiliser prudemment et à faibles doses chez l’enfant .Interactions médicamenteuses:  potentialisent l’action des antivitamines K, du furosémide et de l’hydantoïne. Ne pas associer avec les médicaments hépatotoxiques.
2. La colestyramine qui inhibe l’absorption intestinale par fixation des acides biliaires (12 à 24 g/j) Contre-indications: obstruction des voies biliaires, insuffisance hépatique, constipation chronique sévère Précautions d’emploi: débuter à un sachet par jour, augmenter d’un par semaine. Adjoindre un laxatif. Arrêt chez la femme enceinte, risque de malabsorption des vitamines liposolubles .Interactions médicamenteuses: respecter un intervalle de deux heures avant la prise d’autres médicaments en particulier antivitamines K, digitaliques, hormones thyroïdiennes 
3. Les inhibiteurs de l’HMG CoA réductase: simvastatine (10 à 40 mg/j), la pravastatine Contre-indications: grossesse, allaitement, enfant, allergie, affection hépatique Précautions d’emploi:  surveillance des transaminases et des CPK (myosites). Arrêt si augmentation prolongée ou >10N. Ne pas associer avec les fibrates, association possible avec la colestyramine Interactions médicamenteuses: Inhibiteurs de l’HMG CoA réductase: antivitamines K
4. Probucol: 1 g/j • Vitamine E: 500 mg/j. Antioxydant 
5. Acide nicotinique: n’est pas commercialisé .
6. Néomycine: agit comme la colestyramine, moins puissamment. 

La surveillance : 

• Cholestérolémie et bilan lipidique tous les trois mois lors de l’adaptation du traitement, puis une à deux fois par an selon la gravité de l’atteinte 
• Surveillance des paramètres spécifiques à chaque classe thérapeutique 
• Recherche des complications cardiovasculaires: ECG, épreuve d’effort, doppler vasculaire

Évolution : Le régime seul peut abaisser la cholestérolémie de 10% environ. L’efficacité des hypolipémiants varie avec le type d’hyperlipidémie. Colestyramine et inhibiteurs de l’HMG CoA réductase, indiqués dans les hypercholestérolémies pures, abaissent le LDL cholestérol de 30% environ. Les fibrates diminuent le LDL cholestérol de 20% et les triglycérides de 25%. Le pronostic dépend, lui aussi, de la forme clinique. Une diminution de 1% du cholestérol entraîne une diminution de 2% du risque coronarien.. risque = LDL / HDL .