APPENDICITE AIGUE

APPENDICITE AIGUE GASTRO-ENTÉROLOGIE

Définition: inflammation aiguë de l'appendice. il s'agit d'une urgence chirurgicale très fréquente. la bénignité habituelle des formes opérées précocement contraste avec la gravité des appendicites vues tardivement. age de prédilection: surtout de 10 à 30 ans , possible à tous les âges de la vie, discrète prédominance masculine

Étiologie: 

Obstruction de la lumière appendiculaire Stercolithe (le plus fréquent) Hypertrophie du tissu lymphoïde

Corps étranger végétal Ascaris, oxyures (exceptionnel) Sténoses

Facteurs de risque: 

• Adolescents de sexe masculin 
• Prédisposition familiale 
• Tumeurs intra-abdominales 

chez le petit enfant le diagnostic plus difficile; fièvre élevée, vomissements , perforation plus précoce survenant dans 15 à 50% des cas , reprise d'activité plus rapide

chez le sujet âgé le diagnostic plus difficile, avec très souvent retard diagnostique, perforation très fréquente (d'autant plus que le sujet est âgé), mortalité plus importante .

Signes cliniques : 

      Douleur abdominale 

• Péri-ombilicale puis se localisant dans la fosse iliaque droite (FID) 
• Souvent plus atypique dans sa localisation, pouvant traduire une position ectopique (voir plus bas) 

      Signes généraux 

• Anorexie, nausées, vomissements 
• Fièvre (38°C); avec tachycardie en rapport 
• Troubles du transit inhabituels (parfois diarrhée chez l'enfant) 

       Signes locaux 

• Douleur provoquée à la palpation de la FID (zone douloureuse) avec défense musculaire pariétale traduisant une irritation péritonéale 
• Localisation différente dans les formes ectopiques 
  • pelvienne: douleur à la partie basse de la FID et surtout latérale droite au TR; signes urinaires et rectaux parfois 
  • rétrocæcale: douleur lombaire (au-dessus de la crête iliaque à la palpation) avec attitude caractéristique du psoïtis 
  • mésocœliaque: sensibilité péri-ombilicale avec tableau d'iléus fébrile fréquent 
  • sous-hépatique: douleur hypocondre ou sous-costale droite 
  • En cas de complications (soit d'emblée, soit en cas de retard diagnostique) 
• Péritonite généralisée (perforation appendiculaire): contracture permanente, invincible, douloureuse, généralisée, les signes prédominant à droite 
• Péritonite localisée (abcès appendiculaire): tuméfaction douloureuse mal limitée de la FID (plastron); signes généraux particulièrement nets (39°C, asthénie marquée); l'abcès appendiculaire peut se rompre (péritonite généralisée secondaire) ou s'étendre (vers parties déclives surtout, avec apparition de signes pelviens).

         Formes décapitées : par antibiotiques, corticoïdes, AINS .

         Appendicite aigue survenant chez la femme enceinte : au cour de la  grossesse l'appendicectomie est la chirurgie extra-utérine la plus fréquente , 1/2000 grossesses, diagnostic difficile, appendice en position supérolatérale (compression par utérus gravide), mortalité fœtale de 2 à 8,5%.

Diagnostic différentiel: 

• 75% des diagnostics erronés sont dus aux causes suivantes: lymphadénite mésentérique, gastro-entérite, torsion de kyste ovarien, rupture d'un follicule de Graaf, salpingite aiguë 
• Évoquer également: causes urologiques ou gynécologiques, maladie inflammatoire de l'intestin, pathologie colique...

Examens complémentaires :

1. Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (10 000 à 18 000/mm³) modérée dans 75% des cas
2. ASP : Abdomen sans préparation: surtout utile pour éliminer d'autres diagnostics; parfois iléus reflexe 
3. Lavement baryté: appendice non rempli par la baryte, compression extrinsèque du cæcum par une collection péri-appendiculaire 
4. Échographie : sensible et spécifique entre les mains d'un opérateur particulièrement entraîné , permet le diagnostic différentiel avec une pathologie urologique ou pelvienne.

Démarche diagnostique: 

• L'anamnèse et l'examen clinique suffisent à poser le diagnostic dans la majorité des cas. 
• L'échographie peut être d'une aide précieuse, en particulier chez l'enfant. 
• La cœlioscopie exploratrice (et thérapeutique) est fréquemment proposée en cas de douleur aiguë fébrile de la fosse iliaque droite chez la jeune femme. 

Traitement : hospitalisation en milieu chirurgical

1. La suspiscion d'appendicite aiguë impose l'intervention chirurgicale. 
2. Équilibration hydro-électrolytique si besoin 
3. Appendicectomie en urgence: voie d'abord selon la certitude du diagnostic, selon la localisation présumée, selon l'existence ou non d'une péritonite; elle doit de toute façon être suffisante pour avoir une vision et une sécurité des gestes parfaites 
4. Drainage d'une collection et/ou traitement d'une péritonite associée si besoin 
5. Antibiothérapie à large spectre à discuter (en fonction des habitudes du chirurgien).

Examen anatomie pathologique de la pièce opératoire :

1. Appendicite aiguë ou catarrhale (infiltrat inflammatoire des parois)
2. Appendicite suppurée (gros appendice avec ulcérations muqueuses et micro-abcès)
3. Appendicite gangrénée (signes de nécrose ischémique et signes d'infection)
4. Appendicite perforée
5. Infiltrat majoritaire à polynucléaires neutrophiles

Suivie post-op :

• Lever et marche le lendemain de l'intervention, reprise d'une activité normale 4 à 6 semaines après l'intervention
• Régime: A jeun jusqu'à la reprise du transit (en général après 24 à 48h)
• Le traitement médicamenteux ne se conçoit qu'en association à la chirurgie
• Appendicite aiguë non compliquée: antibiothérapie de couverture à large spectre (céfoxitine)
• Appendicite perforée ou gangréneuse: association active sur les germes à Gram négatif et les anaérobies (céfotaxine, métronidazole par exemple), par voie parentérale adaptée aux hémocultures et aux prélèvements opératoires, à continuer 7 jours après l'apyrexie
• Consultations à 2 et 6 semaines après l'intervention
• Pas d'activité violente pendant 4 à 6 semaines
• Consulter rapidement si récidive douleureuse, fièvre, frissons, vomissements, écoulement par la cicatrice (abcès résiduel, abcès de paroi)

Complications:

1. Abcès de paroi
2. Abcès intra-abdominal
3. Fistule
4. Occlusion sur bride
5. Déhiscence pariétale au niveau de la cicatrice
6. Abcès hépatique(s) (très rare)
7. Péritonite

Évolution :

• Les âges extrêmes de la vie, l'existence de tares associées et la perforation sont les principaux facteurs de morbidité et de mortalité.
• Morbidité :  3% dans les appendicites non perforées,  47% dans les appendicites perforées
• Mortalité :  < 0,1%: appendicites non perforées ,  3%: appendicites perforées ,  15%: appendicites perforées du sujet âgé .