APPENDICITE AIGUE GASTRO-ENTÉROLOGIE
Définition: inflammation aiguë de l’appendice. il s’agit d’une urgence chirurgicale très fréquente. la bénignité habituelle des formes opérées précocement contraste avec la gravité des appendicites vues tardivement. age de prédilection: surtout de 10 à 30 ans , possible à tous les âges de la vie, discrète prédominance masculine
Étiologie:
| Obstruction de la lumière appendiculaire Stercolithe (le plus fréquent) Hypertrophie du tissu lymphoïde | Corps étranger végétal Ascaris, oxyures (exceptionnel) Sténoses |
Facteurs de risque:
- Adolescents de sexe masculin
- Prédisposition familiale
- Tumeurs intra-abdominales
chez le petit enfant le diagnostic plus difficile; fièvre élevée, vomissements , perforation plus précoce survenant dans 15 à 50% des cas , reprise d’activité plus rapide
chez le sujet âgé le diagnostic plus difficile, avec très souvent retard diagnostique, perforation très fréquente (d’autant plus que le sujet est âgé), mortalité plus importante .
Signes cliniques :
Douleur abdominale
- Péri-ombilicale puis se localisant dans la fosse iliaque droite (FID)
- Souvent plus atypique dans sa localisation, pouvant traduire une position ectopique (voir plus bas)
Signes généraux
- Anorexie, nausées, vomissements
- Fièvre (38°C); avec tachycardie en rapport
- Troubles du transit inhabituels (parfois diarrhée chez l’enfant)
Signes locaux
- Douleur provoquée à la palpation de la FID (zone douloureuse) avec défense musculaire pariétale traduisant une irritation péritonéale
- Localisation différente dans les formes ectopiques
- pelvienne: douleur à la partie basse de la FID et surtout latérale droite au TR; signes urinaires et rectaux parfois
- rétrocæcale: douleur lombaire (au-dessus de la crête iliaque à la palpation) avec attitude caractéristique du psoïtis
- mésocœliaque: sensibilité péri-ombilicale avec tableau d’iléus fébrile fréquent
- sous-hépatique: douleur hypocondre ou sous-costale droite
- En cas de complications (soit d’emblée, soit en cas de retard diagnostique)
- Péritonite généralisée (perforation appendiculaire): contracture permanente, invincible, douloureuse, généralisée, les signes prédominant à droite
- Péritonite localisée (abcès appendiculaire): tuméfaction douloureuse mal limitée de la FID (plastron); signes généraux particulièrement nets (39°C, asthénie marquée); l’abcès appendiculaire peut se rompre (péritonite généralisée secondaire) ou s’étendre (vers parties déclives surtout, avec apparition de signes pelviens).
Formes décapitées : par antibiotiques, corticoïdes, AINS .
Appendicite aigue survenant chez la femme enceinte : au cour de la grossesse l’appendicectomie est la chirurgie extra-utérine la plus fréquente , 1/2000 grossesses, diagnostic difficile, appendice en position supérolatérale (compression par utérus gravide), mortalité fœtale de 2 à 8,5%.
Diagnostic différentiel:
- 75% des diagnostics erronés sont dus aux causes suivantes: lymphadénite mésentérique, gastro-entérite, torsion de kyste ovarien, rupture d’un follicule de Graaf, salpingite aiguë
- Évoquer également: causes urologiques ou gynécologiques, maladie inflammatoire de l’intestin, pathologie colique…
Examens complémentaires :
- Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (10 000 à 18 000/mm³) modérée dans 75% des cas
- ASP : Abdomen sans préparation: surtout utile pour éliminer d’autres diagnostics; parfois iléus reflexe
- Lavement baryté: appendice non rempli par la baryte, compression extrinsèque du cæcum par une collection péri-appendiculaire
- Échographie : sensible et spécifique entre les mains d’un opérateur particulièrement entraîné , permet le diagnostic différentiel avec une pathologie urologique ou pelvienne.
Démarche diagnostique:
- L’anamnèse et l’examen clinique suffisent à poser le diagnostic dans la majorité des cas.
- L’échographie peut être d’une aide précieuse, en particulier chez l’enfant.
- La cœlioscopie exploratrice (et thérapeutique) est fréquemment proposée en cas de douleur aiguë fébrile de la fosse iliaque droite chez la jeune femme.
Traitement : hospitalisation en milieu chirurgical
- La suspiscion d’appendicite aiguë impose l’intervention chirurgicale.
- Équilibration hydro-électrolytique si besoin
- Appendicectomie en urgence: voie d’abord selon la certitude du diagnostic, selon la localisation présumée, selon l’existence ou non d’une péritonite; elle doit de toute façon être suffisante pour avoir une vision et une sécurité des gestes parfaites
- Drainage d’une collection et/ou traitement d’une péritonite associée si besoin
- Antibiothérapie à large spectre à discuter (en fonction des habitudes du chirurgien).
Examen anatomie pathologique de la pièce opératoire :
- Appendicite aiguë ou catarrhale (infiltrat inflammatoire des parois)
- Appendicite suppurée (gros appendice avec ulcérations muqueuses et micro-abcès)
- Appendicite gangrénée (signes de nécrose ischémique et signes d’infection)
- Appendicite perforée
- Infiltrat majoritaire à polynucléaires neutrophiles
Suivie post-op :
- Lever et marche le lendemain de l’intervention, reprise d’une activité normale 4 à 6 semaines après l’intervention
- Régime: A jeun jusqu’à la reprise du transit (en général après 24 à 48h)
- Le traitement médicamenteux ne se conçoit qu’en association à la chirurgie
- Appendicite aiguë non compliquée: antibiothérapie de couverture à large spectre (céfoxitine)
- Appendicite perforée ou gangréneuse: association active sur les germes à Gram négatif et les anaérobies (céfotaxine, métronidazole par exemple), par voie parentérale adaptée aux hémocultures et aux prélèvements opératoires, à continuer 7 jours après l’apyrexie
- Consultations à 2 et 6 semaines après l’intervention
- Pas d’activité violente pendant 4 à 6 semaines
- Consulter rapidement si récidive douleureuse, fièvre, frissons, vomissements, écoulement par la cicatrice (abcès résiduel, abcès de paroi)
Complications:
- Abcès de paroi
- Abcès intra-abdominal
- Fistule
- Occlusion sur bride
- Déhiscence pariétale au niveau de la cicatrice
- Abcès hépatique(s) (très rare)
- Péritonite
Évolution :
- Les âges extrêmes de la vie, l’existence de tares associées et la perforation sont les principaux facteurs de morbidité et de mortalité.
- Morbidité : 3% dans les appendicites non perforées, 47% dans les appendicites perforées
- Mortalité : < 0,1%: appendicites non perforées , 3%: appendicites perforées , 15%: appendicites perforées du sujet âgé .
