CONTRACEPTION

CONTRACEPTION gynécologie 

CONTRACEPTION 

Définition: Méthode utilisée pour éviter la survenue d’une grossesse. Les différents modes d’action sont : 

1. Blocage de l’ovulation (pilule œstro-progestative et progestative normodosée) 
2. Imperméabilisation de la glaire aux spermatozoïdes ( pilule progestative microdosée ) 
3. Suppression de l’implantation de l’œuf (dispositif intra-utérin) 
4. Action spermicide ( ovule, gel spermicide ) 
5. Action de barrière ( preservatif, diaphragme ) 
6. Méthodes naturelles , cherchant à éviter l’éjaculation pendant la période de fécondité – Méthode Billings (= absence de rapport en période de fécondité) – Coït interrompu 
7. À part – Progestatifs en intramusculaire à longue durée d’action – Ligature des trompes/vasectomie (méthodes mutilantes, le plus souvent irréversibles)

Bilan pré thérapeutique :

• Bilan lipidique et glycémie à jeun, si prescription œstro-progestatifs ou progestatifs normodosés
• Frottis cervico-vaginal: pour la surveillance de toute femme en période d’activité génitale (contraception ou non)
• Lors des premières consultations chez les jeunes avant rapport sexuel : pas d’examen gynécologique systématique quel que soit le moyen de contraception, pas de prise de sang systématique si micro-progestatifs

Diagnostique : Le type de contraception dépend essentiellement de l’âge. Les moyens les plus efficaces sont

• Adolescence: pilule micro-progestative ou œstro-progestative de préférence en raison des risques d’oubli
• Entre 20 et 40 ans: – Habituellement pilule œstro-progestative ou micro-progestative – Chez les femmes ne voulant plus d’enfant, possibilité également d’un dispositif intra-utérin
• > 40 ans: progestatifs normo- ou microdosés, dispositif intra-utérin

1. Contraception orale
   1. Œstroprogestatifs de synthèse (indice de pearl le plus bas 0 à 0,1%)
      1. OP combinés: même composition en œstrogène (50 mcg d’EE) et en progestatif de tous les comprimés
      2. OP séquentiels: un ou les deux stéroïdes changent après 7 et/ou 14 jours (biphasiques ou triphasiques).
      3. OP minidosés: comprimés combinés, séquentiels ou non, quantité faible d’EE (< 35 mcg)
      4. anti-androgéniques: progestatif = acétate de cyprotérone (exemple dans l’acné de l’adolescent)
   2. Contraception progestative
      1. progestatifs normodosés (dans les contre-indications aux œstrogènes)
      2. progestatifs injectables à longue durée d’action (2 à 3 mois)
      3. progestatifs microdosés (indice de pearl 0,56 à 0,8%)
   3. Dispositifs intra-utérins: au cuivre ou à la progestérone (indice de pearl 0,8 à 2%)
2. Contraception locale ( indice de pearl mal connu, moins efficace que la contraception orale, élevé surtout pour le préservatif )
   • Diaphragme
   • Spermicides, dont certains avec antiseptiques
   • Préservatifs: surtout dans la prophylaxie des maladies sexuellement transmises
3. Intervention : Ligature des trompes multipares

Contre-indications:

1. oestroprogestatifs: cancer du sein ou de l’utérus, maladies thrombo-emboliques, cardiopathies, valvulopathies, hypertension artérielle, accident vasculaire cérébral, métrorragies inexpliquées, hyperlipidémie, insuffisance hépatique sévère, cholestase, grossesse et allaitement
2. Progestatifs normodosés: maladies thrombo-emboliques, insuffisance hépatique sévère, grossesse et allaitement
3. Progestatifs microdosés: insuffisance rénale (risque d’aggravation de l’anémie par spotting)
4. Dispositifs intra-utérins: nulligestes, diabète, troubles de la coagulation, antécédent d’infection génitale haute, malformation utérine

Précautions d’emploi :

1. Œstroprogestatifs de synthèse: commencer le premier jour des règles, 1 cp par jour pendant 21 jours, interruption 7 jours, respecter les délais, autre type de contraception en cas d’oubli
2. Progestatifs normodosés: du 5ème au 25ème jour du cycle (pour certains produits), ou en continu (généralement absence d’hémorragie de privation dans ce cas)
3. Progestatifs microdosés: prise quotidienne, continue, à la même heure (± 2 heures)
4. Dispositifs intra-utérins: pose en première partie du cycle
5. Diaphragme: poser 2 heures avant le rapport sexuel et laisser 8 heures après minimum, à associer avec un spermicide
6. Spermicides: poser 2 à 3 heures avant le rapport sexuel

Interactions médicamenteuses:

• Œstroprogestatifs de synthèse: inactivation possible par certains inducteurs enzymatiques ( rifampicine, barbituriques, phénytoïne, phénylbutazone et dérivés ) .
• Dispositifs intra-utérins: diminution de l’efficacité en cas de traitement anti-inflammatoire

Surveillance :

• Examen gynécologique annuel (à différer chez l’adolescente, sauf en cas de symptomatologie particulière)
• Bilan lipidique et glycémique après 3 mois puis tous les 2-3 ans pour les œstroprogestatifs et les progestatifs normodosés
• Dispositifs intra-utérins: surveiller la présence du fil dans le vagin un mois après la pose, puis régulièrement

Complications:

1. Grossesse, surtout en cas du non respect des précautions d’utilisation, plus fréquente dans le cas de dispositifs intra-utérins ou de contraception locale  risque de grossesse non désirée augmenté chez adolescente , incapable majeure .
2. Progestatifs microdosés: spotting
3. Dispositifs intra-utérins: méno-métrorragies, infection génitale, grossesse extra-utérine

OP: œstro-progestatif  EE: éthinyl-œstradiol