FIBROME UTERIN Fibromyome Myome utérin Fibroléiomyome

FIBROME UTERIN : Fibromyome : Myome utérin : Fibroléiomyome
Gynécologie Obstétrique Sexualité G.O.S

FIBROME UTERIN : Fibromyome : Myome utérin : Fibroléiomyome

 Les fibromes ou myomes sont des tumeurs bénignes circonscrites par une pseudocapsule, constituées essentiellement de tissu musculaire utérin age de prédilection: Entre 40 et 60 ans. Trois types principaux: :

Sous-muqueux: 5% de l’ensemble, responsables de métrorragies, d’infections, voire d’accouchement par le col de l’utérus Sous-séreux: fréquents, parfois pédiculés, rarement symptomatiques Interstitiels: fréquents, augmentent le volume de l’utérus qu’il déforme.

Étiologie:

• Pourrait dériver de cellules primitives indifférenciées ou de cellules musculaires lisses immatures.
• Le rôle favorisant des œstrogènes est actuellement admis (apparition après la puberté, régression après la ménopause, développement durant la grossesse et sous traitement œstrogénique).

Facteurs de risque:

• Grossesse ou ménopause tardive
• 3 à 9 fois plus fréquent chez les patientes de race noire

Signes cliniques :  La grande majorité de fibromes sont asymptomatiques, de découverte fortuite lors d’un examen gynécologique., Les symptômes les plus fréquents sont :

1.  les métrorragies, pouvant être responsables d’anémie.
2. La compression de la vessie est responsable de pollakiurie, de pesanteur pelvienne, voire de rétention urinaire ou d’hydronéphrose.
3. La compression rectale peut entraîner douleurs pelviennes ou constipation.
4. Un volume important peut être source de troubles du retour veineux avec varices et œdèmes des membres inférieurs.
5. Des douleurs pelviennes peuvent être secondaires à des myomes en nécrobiose, infectés ou hémorragiques, ou à la torsion d’un myome pédiculé.
6. Les myomes sous-muqueux peuvent être responsables d’une stérilité liée à la déformation de la cavité utérine.
7. Enfin, une augmentation très rapide de taille d’un fibrome en période péri- ou post-ménopausique évoque le risque de dégénérescence sarcomateuse.

Diagnostic différentiel:

• Grossesse extra-utérine
• Tumeur de l’ovaire, du sigmoïde ou du cæcum
• Abcès appendiculaire
• Diverticule
• Rein pelvien

Examens biologiques:

• Test de grossesse en cas de doute diagnostique
• NFS afin d’évaluer le retentissement des hémorragies si nicessaire
• Ca 125, pourrait être parfois légèrement augmenté, est surtout utile en cas de doute diagnostique avec un adénocarcinome gynéologique.

Anatomie pathologique: Les fibromes sont le plus souvent multiples, de taille comme de localisation variées. L’étude macroscopique retrouve une tumeur dure, d’aspect fasciculé, limitée par une fine pseudocapsule blanche. L’examen miscroscopique retrouve un enchevêtrement de fibres musculaires lisses soutenues par des travées collagènes. Les mitoses sont rares. On peut retrouver plusieurs types de dégénérescence :

1. – I –Dégénérescence hyaline, par transformation œdémateuse, ou par nécrobiose aseptique, très fréquente, elle entraîne un ramolissement voire une transformation kystique du fibrome.
2. – II -Calcification, conséquence tardive de troubles circulatoires
3. – III- Infection et suppuration, touchant surtout les fibromes sous-muqueux
4. – IV -Nécrose, s’observe après torsion d’un fibrome sous-séreux pédiculé.
5. – V- Dégénérescence sarcomateuse. Peut s’oberver dans 0,1 à 1% des fibromes.

Examens complementaire :

1. L’échographie retrouve un aspect caractéristique de tumeur solide finement échogène de densité proche de celle du tissu avoisinant, limitée par un fin liseré hypoéchogène.
2. Scanner ou IRM dans certains cas de diagnostic difficile
3. UIV, pour certains fibromes inclus dans le ligament large
4. Lavement baryté

Démarche diagnostique: Le diagnostic est suspecté fortement par l’examen clinique, masses solides rénitentes déformant l’utérus qui restent mobiles et indolores.

1. Frottis cercivo-vaginaux afin d’éliminer un cancer du col utérin
2. L’hystéroscopie peut être utile pour le diagnostic de fibromes sous-muqueux.
3. La cœlioscopie enfin peut permettre d’éliminer d’autres pathologies pelviennes.

Mesures générales: Le traitement doit être adapté à chaque cas particulier.

1. Les patientes présentant des symptômes mineurs peuvent se contenter d’un traitement martial et d’antalgiques, voire de progestatifs de synthèse.
2. Un traitement chirurgical est d’autant moins nécessire que la patiente est proche de la ménopause et qu’elle supporte bien les symptômes occasionnés par ses fibromes.
3. Sauf dans les cas d’anémie ou de ménométrorragies très abondantes, un traitement chirurgical est rarement urgent, et peut être différé en fonction des désirs de la patiente et afin de lui permettre de se préparer psychologiquement à l’intervention. Le caractère vital étant rarement en jeu, le choix d’une chirurgie conservatrice ou radicale peut être laissé à la patiente dans de nombreux cas.
4. Traitement conservateur : les fibromes asymptomatiques devraient bénéficier d’une simple surveillance clinique et échographique tous les 6 mois ou tous les ans, afin de vérifier leur absence d’évolutivité. On observe habituellement une régression après la ménopause.
5. Un traitement chirurgical est souhaitable dans les cas suivants :
   1.  Augmentation très rapide du volume utérin en dehors de la grossesse
   2. Fibromes sous-muqueux responsables de ménorragies
   3. Fibromes pédiculés compliqués de torsion, hémorragies, douleurs ou nécrobiose
   4. Compression symptomatique du rectum ou de la vessie
   5. Diagnostic différentiel douteux avec une masse ovarienne
   6. Association à une autre pathologie pelvienne à type d’endométriose, d’infection pelvienne
   7. En cas de stérilité ou d’avortements à répétition pouvant être liés à la localisation d’un fibrome déformant la cavité utérine.

 nb : pas de relations sexuelles durant un mois après hystérectomie .

Agonistes de la LH-RH (triptoréline, busériline, gosériline, etc.)

1. Induisent une ménopause artificielle brutale, et rendent les patientes asymptomatiques.
2. Entraînent une diminution de l’ordre de 60% du volume des fibromes en 2 à 3 mois.
3. Pourraient trouver leur place dans la préparation à une myomectomie ou à une hystérectomie en permettant de faire disparaître l’anémie, et de prélever éventuellement du sang en vue de transfusions autologues au cours de l’intervention.
4.  Une diminution de volume de l’utérus peut permettre de réaliser plus facilement une hystérectomie vaginale, et donc en évitant une laparotomie, de diminuer de moitié environ morbidité et mortalité péri-opératoire, durée d’hospitalisation et de convalescence. Peuvent en fait être évités la plupart du temps, le volume utérin étant rarement un obstacle à la réalisation d’une hystérectomie vaginale. La durée du traitement en préopératoire est de l’ordre de deux à trois mois.
5. Son utilisation sur une période de plus de six mois n’est pas recommandée. À l’arrêt de ce traitement, les fibromes retrouvent leur volume initial dans les deux mois.

Un traitement par progestatifs de synthèse peut être proposé chez les patientes présentant peu de symptômes. En luttant contre l’hyperœstrogénie locale, il permet de diminer certains des symptômes associés, et particulièrement les ménométrorragies. Utilisation la plupart du temps de 19 norprégnanes à type de promégestone ou d’acétate de nomégestrol

Les agonistes de LH-RH sont responsables d’une ménopause artificielle, et à ce titre de bouffées de chaleur, d’insomnie, d’instabilité émotionnelle, et d’ostéoporose. Une partie de ces symptômes peuvent être évités par l’adjonction d’œstrogènes à faible dose.

Complications: Complications durant la grossesse à type de fausse-couche, menace d’accouchement prématuré, augmentation rapide du volume du myome responsable de nécrobiose et de douleurs, dystocie durant le travail, délivrance pathologique , Les patientes avec un antécédent de myomectomie présentent un risque de rupture utérine, une césarienne est indiquée en cas d’antécédent de myomectomie avec ouverture complète de la paroi utérine. Carcinome de l’endomètre, en raison d’un climat d’hyper-œstrogénie relative

Évolution et pronostic: Après myomectomie dans un contexte d’infertilité, 40% de grossesses , Au moins 10% de récidives de fibromes après myomectomie , 10% de réapparition d’un fibrome après myomectomie, Risque d’augmentation de volume sous œstrogènes, en cas de grossesse, de contraception orale, de traitement substitutif de la ménopause.