conduite a tenir devant une convulsion chez l’adulte
Classification sémiologique des crises
- Crises généralisées
1.1. Absences
1.2. Crises myocloniques
1.3. Crises cloniques
1.4. Crises toniques
1.5. Crises tonicocloniques
1.6. Crises atoniques - Crises partielles (focales)
2.1. Crises partielles simples
2.2. Crises partielles complexes
2.3. Crises partielles secondairement généralisées - Crises non classées.
A côté de cette classification sémiologique, il existe une classification syndromique qu’il est
impossible de détailler ici. L’intérêt de cette dernière classification est de faciliter la stratégie des
examens complémentaires et du traitement et de permettre une indication pronostique.
Traitement:
Le choix d’un traitement anti-épileptique repose sur le diagnostic précis du type des crises et,
si possible, sur celui du syndrome épileptique réalisé.
Conduite à tenir devant une crise tonicoclonique
Ce qui est inutile :
- essayer d’arrêter le déroulement de la crise par des manoeuvres de contention,
- mettre en place un objet entre les arcades dentaires (efficacité relative et risque de déclencher
des vomissements). Ce qui est utile : - mise en position latérale de sécurité,
- libérer les voies aériennes,
- évaluation hémodynamique (pouls, TA), respiratoire et neurologique (signes focaux),
- éventuellement canule de Guedel.
L’injection d’une benzodiazépine (VALIUM 10 mg ou RIVOTRIL 1 mg) ne se justifie que si la
crise récidive rapidement ou se prolonge. L’administration intrarectale de 10 mg de VALIUM
est aussi efficace.
Quand débuter un traitement préventif ?
Après une première crise, le risque de récidive est diversement apprécié, et dans tous les cas.
maximal dans la première année. La décision de mise en route d’un traitement anti-épileptique
n’est pas systématique et dépend des éléments suivants :
- nombre de crises,
- circonstances de survenue (lésion cérébrale, toxiques, désordre métabolique…),
- type et sévérité des crises,
- désir du patient et motivation à prendre un traitement quotidien.
Une crise d’épilepsie dans un contexte de sevrage éthylique n’implique pas de traitement au
long cours si l’intoxication est définitivement arrêtée, mais attention à l’épilepsie maladie chez
l’alcoolique qui nécessite un traitement de fond. En revanche, une épilepsie révélant une lésion
cérébrale sera traitée dès la première crise (risque de récidive élevé).
Comment débuter le traitement ?
— Toujours par une monothérapie qui dépend : - du type d’épilepsie,
- du profil d’activité connu de la molécule,
- de la tolérance, en choisissant préférentiellement le médicament qui donnera à long terme
le moins d’effets secondaires sur les fonctions cognitives.
— Schématiquement, en première intention : - épilepsie généralisée = valproate, carbamazépine, voire phénytoïne, phénobarbital,
- épilepsie partielle = carbamazépine, valproate, voire phénytoïne, gabapentine.
— Doses à moduler en fonction de l’âge.
— Prévenir le patient des effets indésirables.
— Introduction progressive par paliers de 3 à 7 jours, sauf pour la phénytoïne qui peut être
donnée d’emblée à la dose d’entretien.
— Intérêt des formes à libération prolongée, qui permettent de réduire le nombre de prises
quotidiennes à deux, voire une, et donc de diminuer le risque d’oubli de la prise de mijournée.
— Information du patient sur la nature de la maladie.
— Nécessité de prendre régulièrement le traitement, d’avoir un sommeil régulier, d’éviter les
abus d’alcool (facteurs déclenchants).
Comment surveiller le traitement ?
Le seul critère d’efficacité est l’absence de récurrence des crises.
Les contrôles périodiques rapprochés de l’EEG ne s’imposent pas (RMO).
Les dosages plasmatiques sont inutiles si l’on est sûr de l’observance. Les « taux plasmatiques
efficaces » sont établis sur des normes statistiques et n’ont qu’une valeur d’orientation pour
un patient donné.
Ils sont utiles cependant dans certaines circonstances : - si l’on suspecte une mauvaise observance du traitement ou des effets secondaires dosedépendants,
- pour la maîtrise des interactions médicamenteuses lors des polythérapies.
Sur le plan biologique, tous les médicaments inducteurs enzymatiques entraînent des modifications du bilan hépatique (PAL, gamma-GT) qui ne doivent pas inquiéter.
Traitement des Crises de convulsions epileptiques et fébriles chez le nouveau-né :
