MYASTHENIE

 MYASTHENIE
Neurologie

Définition: Pathologie de la jonction neuromusculaire entraînant faiblesse et fatigabilité musculaire, touchant principalement les muscles oculaires, pharyngés, faciaux, cervicaux, les muscles de la racine des membres et les muscles respiratoires. Les formes typiques et néonatales sont d’origine immunitaire. Il existe des formes congénitales dont la pathogénie reste obscure. Le début peut être aigu et grave (crise myasthénique). Il est le plus souvent insidieux avec une évolution fluctuante sur plusieurs années. peut être associées à : Thymome , Hyperplasie thymique , Thyroidites , Autres pathologies auto-immunes .

Épidémiologie : 

• Facteurs de risque: Sexe féminin , 20 à 40 ans , Myasthénie familiale , Prise de D-pénicillamine , Autres pathologies auto-immunes. facteurs héréditaires: 15% des enfants nés de mère myasthénique ont une myasthénie néonatale, liée au passage transplacentaire d’anticorps anti-récepteurs à l’acétylcholine. La pathologie disparaît totalement en quelques semaines. La myasthénie néonatale n’est pas une maladie génétique. Les enfants ayant une myasthénie congénitale sont nés de mère saine. Le début de la maladie survient en période néonatale ou dans la petite enfance. La transmission est autosomique récessive. La pathologie ne disparaît pas. Dans la myasthénie typique (forme de l’adulte et forme juvénile), il existe une prédisposition familiale (5% des cas) et une fréquence élevée de HLA-B8 et DR3.
• Âge de prédilection: 20 à 40 ans mais tous les âges sont possibles (1 à 80 ans). Incidence maximale au cours de la 3ème décennie chez la femme, des 5 et 6ème décennies chez l’homme

Sexe de prédilection: grossesse aggravation de la myasthénie fréquente, surtout dans les premiers mois

• Chez l’adulte: femme > homme (3/2) 
• Chez l’enfant: fille > garçon (3/2) 
• Chez l’enfant ayant une myasthénie et une pathologie associée: fille > garçon (5/1)

Étiologie: Lésions d’origine immunitaire (humorale et cellulaire) des récepteurs à l’acétylcholine post-synaptiques de la jonction neuromusculaire .

Signes cliniques : 

Dysphagie Dysarthrie Dysphonie Ptosis Diplopie

Faiblesse des muscles de la face Fatigabilité à la mastication Faiblesse des muscles du cou Faiblesse généralisée

Troubles fluctuants, aggravés par les efforts et maximaux en fin de journée Faiblesse musculaire de la racine des membres Difficultés respiratoires

Diagnostic différentiel: 

1. Dystrophie musculaire oculopharyngée 
2. Ophtalmopathie thyréotoxique 
3. Autres atteintes de la transmission neuromusculaire (syndromes myasthéniques, botulisme) 
4. Polymyosites 
5. Autres myopathies 
6. Syndrome de Lambert-Eaton

Examens complémentaires :

1. Anticorps anti-récepteurs à l’acétylcholine: présents dans – 80% des myasthénies généralisées – 50% des myasthénies oculaires – 100% des myasthénies avec thymome – 0% des myasthénies congénitales Pas de corrélation évidente entre le taux des anticorps et la sévérité de la maladie.
2. Intérêt d’un bilan thyroïdien.
3. Microscopie électronique: anatomie pathologique élargissement des fentes synaptiques. Disparition des replis de la membrane post-synaptique. Réduction considérable du nombre de récepteurs à l’acétylcholine
4. Immunofluorescence: anticorps de type IgG et complément fixés sur les récepteurs de membrane
5. EMG  : Vitesses de conduction nerveuse motrice et sensitive normales

EMG de détection: normal en cas d’atteinte modérée; parfois aspect myogène: diminution de l’amplitude, potentiels d’unité motrice polyphasiques, de morphologie variable Stimulation nerveuse répétitive (stimulation tétanique): réponse décrémentielle à 3 Hz, surtout dans les muscles proximaux, cervicaux et faciaux. Le décrément est moins marqué 30 secondes après une contraction volontaire maximale de 30 secondes (facilitation post-tétanique) et plus marqué 120 secondes après la contraction (dépression post-tétanique) EMG en fibre unique: très sensible mais peu spécifique. Techniquement difficile. Cette technique étudie la variabilité temporelle entre deux fibres musculaires à l’intérieur de la même unité motrice (  jitter ).La myasthénie augmente le  ( jitter ).

     6.  Test au Tensilon (édrophonium): dose initiale de 2 mg IV, 3 mg 30 secondes plus tard, 5 mg 30 secondes plus tard jusqu’à un maximum de 10 mg. Un test est positif en cas d’augmentation de la force des muscles striés survenant dans les 30 secondes suivant l’injection. L’existence de faux positifs rend nécessaire un contrôle par injection de placebo. Pour ce test, toujours disposer d’atropine, en raison du risque de bradycardie sévère

   7.  Scanner thoracique à la recherche de thymome ( 15% des cas ).

Diagnostique:

1. Anamnèse et clinique
2. Études électrophysiologiques, stimulation nerveuse répétitive
3. Test au Tensilon: affirme le diagnostic si positif

Traitement :La prise en charge de la myasthénie est difficile et doit être faite par un neurologue ayant l’expérience de cette pathologie. Maintenir l’activité maximale compatible avec la tolérance. La chaleur et l’activité physique exacerbent temporairement les symptômes. Il existe 3 types d’approche: symptomatique, immunologique (immunosuppresseurs), prise en charge des complications

1. Le traitement symptomatique consiste à réduire la faiblesse musculaire en utilisant des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase: pyridostigmine; néostigmine qui s’administre par voies orale et parentérale. Par définition, il n’est pas curatif. Il peut entraîner des faiblesses musculaires sévères (crise cholinergique). On évoque cette dernière devant des signes d’intoxication cholinergique associés (sudation excessive, diarrhée, bradycardie).
2. Le traitement immunosuppresseur est toujours indiqué: thymectomie, corticoïdes, plasmaphérèses, immunosuppresseurs (azathioprine, cyclophosphamide, ciclosporine) et/ou gammaglobulines humaines IV.
3. Parfois nécessaires de manière intermittente ou en continu: intubation, trachéotomie, ventilation artificielle, antibiothérapie, sonde gastrique et/ou gastrostomie d’alimentation. Contre-indication de nombreux médicaments (myorelaxants et curares en particulier).
4. Pyridostigmine. Posologie à adapter en fonction de la réponse clinique (120 à 900 mg/j, moyenne: 600 mg/j)
5. Néostigmine: injectable ou per os. Posologie à adapter en fonction de la réponse clinique. Début le plus souvent par 0,5 mg SC ou IM toutes les 3 heures. Per os, 75 à 300 mg/j)
6. Corticothérapie: début à 60 à 80 mg/j. Aggravent transitoirement la myasthénie. Ne les débuter que chez les patients hospitalisés. Posologie à diminuer progressivement après amélioration clinique, jusqu’à la dose minimale efficace.
7. Azathioprine: 2,5 mg/kg/j en cas d’échec des traitements précédents
8. Plasmaphérèses très utiles lors des aggravations
9. Immunoglobulines humaines

Surveillance: Unité de soins intensifs en cas de crise myasthénique ou cholinergique , adaptation du traitement en ambulatoire

Complications:

1. Détresse respiratoire aiguë
2. Insuffisance respiratoire chronique
3. Troubles de déglutition
4. Pneumonie, atélectasie, encombrement bronchique

Évolution Evolution irrégulière et imprévisible