Cours d’ORL
Définition de l’otalgie
Définition: L’otalgie est une douleur de l’oreille d’intensité variable, parfois intense, lancinante, animée de battements. Elle peut être très discrète, simple pesanteur. Parfois nettement localisée au fond du conduit ou à la mastoïde, elle peut être plus diffuse, périauriculaire.
Examen clinique :
INTERROGATOIRE :
Il précise :
- la date d’apparition de l’otalgie.
- ses caractéristiques : unilatéralité ou bilatéralité, permanente ou paroxystique de type névralgique.
- ce qui déclenche ou majore la douleur :
traction du pavillon.
pression sur le tragus.
mastication, déglutition. - les signes d’accompagnement :
– signes locaux : otorrhée, hypoacousie, vertige, prurit… .
– signes extra-auriculaires : dysphagie, dysphonie, troubles bucco-dentaires.
– signes généraux : fièvre, amaigrissement… . - les antécédents ORL et généraux médico-chirurgicaux, l’âge et le terrain (intoxication alcoolo-tabagique).
EXAMEN PHYSIQUE :
Examen otologique :
L’examen physique comporte tout d’abord un examen otologique :
- inspection du pavillon.
- mobilisation du pavillon qui augmente la douleur en cas d’otite externe tandis que cette manœuvre n’influence pas la douleur de l’otite moyenne.
- otoscopie, dont les données ne sont pas toujours faciles à interpréter chez l’enfant ou avec des instruments de routine (spéculum). Le microscope permet seul de bien nettoyer et d’aspirer les débris, permettant même parfois de franchir un rétrécissement du méat sans trop de douleurs. On étudiera successivement :
– les parois du conduit auditif externe.
– le tympan, en différenciant bien la pars tensa et la pars flaccida (membrane de Schrapnell) qui mérite une inspection particulière.
Examen ORL complet :
L’examen ORL sera complété. Celui-ci sera d’autant plus soigneux que l’examen otologique est normal :
- examen de la cavité buccale :
– dents.
– gencives.
– langue. - examen de l’oropharynx, avec inspection et palpation des amygdales.
- examen de l’hypopharynx et du larynx, en laryngoscopie indirecte, en inspectant particulièrement les sinus piriformes et la base de la langue ; intérêt de l’utilisation du fibroscope naso-pharyngo-laryngé.
- examen du cavum en rhinoscopie postérieure et même, au moindre doute, endoscopie directe par la fosse nasale : le diagnostic de cancer du cavum n’est pas toujours facile. Comme il peut s’accompagner d’une otite séromuqueuse symptomatique, il faut rester en éveil et penser à demander une TDM en cas d’otalgies persistantes : seule façon de diagnostiquer des tumeurs malignes rares, surtout chez l’enfant (sarcome de la base du crâne ou de l’arrière-fond de la fosse ptérygo-maxillaire).
- examen des articulations temporo-mandibulaires avec étude de l’articulé dentaire.
- palpation des aires ganglionnaires cervicales.
- examen des paires crâniennes.
Étiologies :
OTALGIES D’ORIGINE LOCALE :
L’examen otologique affirme l’origine auriculaire des otalgies d’origine locale (otodynies).
Lésions du pavillon :
Lorsqu’elles sont évidentes cliniquement :
- la plaie :
– plus ou moins souillée, avec ou sans perte de substance.
– la désinfection et la réparation doivent être soigneuses.
– la surveillance du pansement est importante, guettant une complication (hématome, infection) souvent annoncée par l’otalgie. - l’othématome :
– c’est un épanchement sanguin entre le cartilage et le périchondre, développé, le plus souvent, à la face externe du scapha sous forme d’une tuméfaction rouge violacé sous-cutanée.
– l’évolution spontanée aboutit assez souvent à l’organisation fibreuse de l’hématome avec destruction cartilagineuse partielle inesthétique.
– l’hématome peut se surinfecter provoquant une chondrite.
– le traitement consiste à vider l’épanchement complètement et à appliquer un pansement moulant et compressif pour éviter les récidives, antibiothérapie de couverture (antistaphylococcique de préférence). - la périchondrite :
– c’est une atteinte infectieuse du cartilage de l’oreille ; elle succède presque toujours à un traumatisme accidentel ou chirurgical.
– le pavillon est épaissi, tuméfié, très douloureux.
– la fièvre plus ou moins marquée manque rarement.
– le risque évolutif est la fonte cartilagineuse de l’oreille.
– le traitement consiste en une antibiothérapie adaptée par voie parentérale, associée à la résection chirurgicale des foyers de nécrose. - le nodule douloureux du pavillon :
– il se voit surtout après 50 ans.
– c’est un petit nodule gris rosé du bord libre de l’hélix.
– le traitement est chirurgical. - le cancer du pavillon :
– il s’agit d’un épithélioma, plus souvent spinocellulaire que basocellulaire.
– l’apparition de douleurs signe l’atteinte cartilagineuse.
– la présence d’une adénopathie assombrit le pronostic.
– le traitement est radiochirurgical. - Autres :
– la surinfection d’une fistule congénitale préhélicéenne.
– les kystes sébacés surinfectés sous le lobule.
– l’eczéma impétiginisé qui sourd du méat.
Dans le conduit auditif externe :
- Bouchon de cérumen ou corps étranger
- De vives douleurs peuvent évoquer le rare bouchon épidermique du conduit auditif externe macéré ou surinfecté.
- Otite externe diffuse :
C’est une dermo-épidermite aiguë :
– la traction du pavillon est douloureuse.
– la peau du conduit est très inflammatoire, œdématiée, rendant l’otoscopie difficile et douloureuse (tympan peu ou non visible).
* Le conduit est rétréci et encombré par une sérosité plus ou moins suspecte.
* Il peut exister de la fièvre et une adénopathie souvent prétragienne.
* L’extension peut se faire dans la région rétro-auriculaire comblant le sillon avec accentuation des plis physiologiques dans cette région (élément de diagnostic différentiel important avec la mastoïdite extériorisée qui fait disparaître ces mêmes plis).
* Les causes favorisantes sont :
– la présence d’une otorrhée purulente chronique.
– les lésions traumatiques répétées (coton-tige).
– l’humidité et la stagnation d’eau dans le conduit (nageur).
– l’eczéma chronique.
Le traitement :
- Local : après nettoyage du conduit, instillations de gouttes auriculaires 3 à 4 fois par jour. Il est bon de disposer d’un « Pope Oto-wick », petit tampon de matière synthétique aéré, facile à placer, absorbant les gouttes. Les différentes présentations d’antibiotiques locaux (associations antibiotique-corticoïde) du commerce sont utilisables.
- En cas de résistance au traitement, un prélèvement bactériologique est indispensable ; il faudra penser à la possibilité d’une mycose. Lorsque les signes inflammatoires auront disparu, il faudra s’assurer de l’intégrité du tympan.
Otite externe maligne :
A vrai dire, il s’agit d’une ostéite nécrosante du tympanal susceptible de s’étendre à la mastoïde et à la méninge, avec participation du bacille pyocyanique :
– elle se rencontre aux deux extrémités de la vie : nourrissons en état de souffrance physiologique ou vieillards de préférence diabétiques, sujets immunodéprimés.
– l’otalgie est intense, la paralysie faciale est fréquente et volontiers précoce.
– le pronostic peut être fatal (20 à 50%) et une lourde antibiothérapie s’impose sous hospitalisation pour préparer un geste chirurgical important.
Furoncle du conduit : Il se situe dans le tiers externe du conduit.
Il cause une otalgie très vive qui disparaît quand le bourbillon est éliminé.
Le diagnostic :
– n’est pas toujours facile au début et l’on peut s’aider de la palpation au porte-coton qui retrouve un point douloureux exquis.
– à un stade plus avancé, il existe une tuméfaction rouge à pointe blanche.
* Rarement l’évolution peut se faire vers une staphylococcie maligne de la face.
* Le traitement est local et général (antistaphylococcique).
* Il est classique de rechercher un diabète, en cas de récidive.
Zona auriculaire :
L’otalgie est violente à type de cuisson.
Il existe une éruption érythémato-vésiculeuse dans la zone de Ramsay-Hunt (conque et conduit auditif externe).
Elle peut précéder ou accompagner une paralysie faciale et parfois une atteinte labyrinthique (zona otitique complet).
Otite externe phlycténulaire :otite grippale: elle survient habituellement dans un contexte grippal. l’otalgie est aiguë et violente. après plusieurs heures apparaît spontanément un écoulement sérohématique qui ne soulage pas la douleur.
à l’examen, on constate la présence d’une ou de plusieurs bulles hémorragiques à la face externe du tympan (myringite) qui débordent parfois sur les parois du conduit. Il peut s’y associer un épanchement dans la caisse.
le traitement consiste à prescrire des antalgiques, des gouttes auriculaires (antibiotiques et corticoïdes). L’antibiothérapie par voie générale permet d’éviter l’évolution vers une otite moyenne suppurée. On peut percer les phlyctènes pour soulager le patient, mais la paracentèse est contre-indiquée.
Piqûre d’insecte : L’otalgie souvent violente s’accompagne d’acouphènes.
A l’otoscopie le conduit est inflammatoire ; parfois l’insecte piqueur est encore présent. (Il est souhaitable de placer un petit coton imbibé d’éther à l’entrée du conduit avant de procéder à son ablation.).
Un traitement local anti-inflammatoire, avec ou sans antibiotique, suffit.
Lésions de l’oreille moyenne :
L’otoscopie met en évidence les modifications de l’aspect du tympan.
Otite aiguë purulente :
Plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte, soit elle est isolée, soit elle constitue un épisode de surinfection d’une otite séreuse préexistante. Elle vient généralement compliquer une infection rhino-pharyngée. L’otodynie est souvent révélatrice.
L’otoscopie fait le diagnostic :
- au stade de début, otite congestive ; le tympan est rosé avec disparition du triangle lumineux. Les reliefs tympaniques sont conservés.
- au stade d’otite collectée, la douleur est au premier plan, continue, pulsatile. La fièvre manque rarement. Le tympan apparaît bombé, rouge sombre. Le bombement est soit localisé à la partie postérieure, soit global, effaçant les reliefs.
- au stade d’otite suppurée à tympan ouvert, soit par paracentèse, soit par perforation spontanée, la douleur disparaît avec la survenue de l’otorrhée.
Pour la conduite à tenir nous renvoyons le lecteur aux questions « Otites de l’enfant et du nourrisson ».
Mastoïdite aiguë :
Complication de l’otite aiguë, elle est moins fréquente actuellement.
Elle survient essentiellement chez le nourrisson et le jeune enfant au décours d’une otite purulente.
La douleur, l’altération de l’état général et l’aspect otoscopique permettent le diagnostic :
– il existe classiquement une petite perforation située au sommet d’une voussure « en pis de vache » à la partie postérieure du tympan.
– l’association à la chute de la paroi postéro-supérieure du conduit est un signe très caractéristique de mastoïdite aiguë.
* Chez le nourrisson, la mastoïdite est toujours bilatérale.
* Les signes cliniques ne sont pas toujours aussi francs et le diagnostic est actuellement souvent difficile. Il faut y penser devant toute otite aiguë qui traîne malgré un traitement bien conduit et savoir hospitaliser l’enfant pour surveiller sa courbe de poids, sa température et ses tympans après suppression de tout traitement antibiotique.
* Nous ne traiterons pas ici les formes compliquées ni le traitement chirurgical, qui font partie des questions « Otites de l’enfant et du nourrisson ».
Otite aiguë barotraumatique :
Elle est liée à un dysfonctionnement de la trompe d’Eustache ; le contexte de survenue est évocateur : plongée sous-marine ou vol en avion, lors de la descente.
* L’otodynie est le signe majeur, allant de la simple gêne à la douleur syncopale :
– elle s’accompagne d’une surdité avec sensation d’oreille bouchée.
– les acouphènes sont fréquents.
– l’autophonie, la sensation de liquide dans l’oreille et l’hypoacousie variant selon les positions de la tête évoquent la présence d’un épanchement dans la caisse.
* La présence d’une otorragie signe la rupture du tympan (rare).
* L’existence de vertiges traduit l’atteinte de l’oreille interne.
* A l’otoscopie, selon la sévérité du barotraumatisme, on décrit cinq stades, allant de la simple hyperhémie le long du manche du marteau jusqu’à la rupture tympanique, en passant par la myringite associée à un épanchement séreux ou sérohématique de la caisse.
* L’impédancemétrie confirme le dysfonctionnement tubaire.
* L’audiogramme retrouve une surdité de transmission de 20 à 30 dB prédominant sur les graves, rarement une surdité mixte.
* La thérapeutique comporte :
– l’arrêt momentané des vols ou de la plongée.
– la prescription d’un anti-inflammatoire par voie générale, associé à un antibiotique en cas d’épanchement.
– la prescription d’un vasoconstricteur par voie nasale en cas d’inflammation rhino-pharyngée.
– en cas de persistance d’un épanchement une paracentèse peut être indiquée.
– en cas de récidive de l’épanchement la pose d’un aérateur transtympanique peut s’avérer nécessaire.
Otite chronique :
* L’otite chronique n’est habituellement pas douloureuse.
* La survenue d’une otalgie doit faire rechercher une complication. Le plus souvent il s’agit d’une poussée de réchauffement avec apparition d’une otorrhée purulente.
Cancer de l’oreille moyenne :
* Rare et de pronostic redoutable, il survient volontiers sur une otite chronique.
* L’apparition d’une otalgie, souvent intense, la modification de l’otorrhée qui devient sanglante sont hautement suspectes.
* L’otoscopie révèle, au fond du conduit, la présence de bourgeons, de polypes ou de granulations, saignant au contact. L’examen histologique affirme le diagnostic. Il s’agit, le plus souvent, d’un épithélioma malpighien.
* Le traitement est radiochirurgical.
OTALGIES REFLEXES :
L’otoscopie est normale, souvent derrière un coton placé au méat par le patient.
L’examen ORL recherche une cause extra-auriculaire qui peut siéger à plusieurs niveaux.
Cavité buccale :
* Les dents :
– une carie profonde.
– une péricoronarite, de la dent de sagesse notamment.
– une dent de sagesse incluse.
peuvent s’accompagner d’une otalgie homolatérale.
* La langue mobile :
– le cancer de la langue est souvent responsable d’une otalgie intense, parfois révélatrice.
– l’inspection et la palpation recherchent une ulcération à fond induré ; la localisation marginale est la plus fréquente.
* Les glandes salivaires :
– les parotidites aiguës (ourliennes ou non) s’accompagnent d’une otalgie.
– l’inspection et la palpation de la région parotidienne et de l’orifice du canal de Sténon permettent facilement de retrouver la cause de l’otalgie (voir question : « Tuméfaction parotidienne »).
Oropharynx :
* Toute la pathologie de la région amygdalienne peut donner une otalgie (IX) :
– amygdalite, angine, pharyngite aiguë, suites immédiates de l’amygdalectomie donnent souvent une otalgie bilatérale et une odynophagie, majorées par la déglutition.
– les phlegmons périamygdaliens.
– le cancer de l’amygdale ou du sillon amygdalo-glosse.
* L’otalgie est un signe précoce. L’examen doit être méticuleux, en déplissant bien le sillon amygdalo-glosse et en refoulant le pilier antérieur. Il ne faut pas omettre la palpation au doigt et à l’aide d’un porte-coton (voir question « Cancer de l’oropharynx »).
* La base de la langue : le cancer de la base de la langue et/ou de la vallécule peut se révéler par une otalgie. L’examen au miroir est indispensable, couplé à la palpation.
* Les cancers du voile du palais.
* A part, citons les stylalgies (syndrome de la styloïde longue) :
– il s’agit d’une douleur située dans la région amygdalienne, irradiant vers l’oreille.
– on peut reproduire la douleur lors de la rotation-extension forcée de la tête du côté opposé à la douleur.
– la palpation endobuccale de la styloïde longue, derrière l’amygdale, est douloureuse.
– un cliché centré sur l’apophyse styloïde confirme ce diagnostic rare.
– un traitement anti-inflammatoire sera prescrit. En cas d’échec, abord direct endobuccal et résection de la styloïde ou, pour certains auteurs, simple fracture au doigt sous anesthésie générale.
Larynx et hypopharynx :
La laryngoscopie indirecte doit être systématique dans le bilan étiologique de toute otalgie réflexe recherchant un cancer du sinus piriforme ou du larynx.
Cancer du sinus piriforme :
* On examine tout particulièrement le fond, l’angle antérieur et la face externe des sinus.
* La lésion bourgeonnante, ulcérée ou infiltrante n’est pas toujours évidente à l’examen. Il faut accorder une grande importance à :
– l’asymétrie d’un des deux sinus.
– la stase salivaire dans un sinus.
– la présence d’un bourrelet d’œdème.
– la diminution de la mobilité d’un hémilarynx.
* La pharyngo-laryngoscopie directe en suspension, sous anesthésie générale, permet de mieux apprécier l’étendue de la lésion et de faire des prélèvements biopsiques dirigés.
Cancer du larynx :
* L’otalgie est tardive.
* Cancer de la margelle ou cancer envahissant tout le larynx.
* Nous invitons le lecteur à se reporter à la question « Cancer du larynx et de l’hypopharynx ».
Cavum ou rhino-pharynx :
* L’otalgie peut révéler un cancer du cavum au même titre qu’une otite séreuse unilatérale chez l’adulte :
– la rhinoscopie postérieure (ou la fibroscopie naso-pharyngée) doit être systématique et ce d’autant plus qu’il s’agit d’un sujet à risque (Maghreb, Chine du Sud).
– se reporter à la question « Cancer de l’oropharynx et du cavum ».
* L’otalgie réflexe est fréquente dans les suites immédiates de l’adénoïdectomie, surtout chez l’adulte. Dans les suites d’une adénoïdectomie isolée, se méfier de la possibilité d’une otite véritable.
Articulation temporo-mandibulaire :
* Les troubles de l’articulé dentaire peuvent être responsables de douleurs irradiant vers l’oreille. La douleur siège en avant de l’oreille et augmente à la mastication.
– Elle s’accompagne de craquements et parfois d’un trismus.
– Il faut palper les articulations temporo-mandibulaires (ATM), étudier l’articulé dentaire et demander des clichés comparatifs des ATM. Citons le développement récent de l’arthroscopie de l’ATM à but diagnostique et thérapeutique.
* Citons le classique syndrome de Costen qui associe otalgie, vertiges, acouphènes, céphalées, hypoacousie… et qui serait lié à un dysfonctionnement de l’ATM.
A part :
Névralgies essentielles :
* Elles sont particulières du fait :
– du caractère de la douleur : intense, fulgurante, en éclair, durant moins d’une minute, à début et à fin brusques, suivie d’une période réfractaire.
– de l’existence d’une zone gâchette.
– de la négativité de l’examen neurologique.
* Névralgie du glosso-pharyngien (IX) :
– la douleur siège au niveau de la région amygdalienne et de la base de la langue, et irradie vers l’oreille.
– la zone gâchette est retrouvée dans la région amygdalo-glosse. La mastication, la déglutition, la phonation peuvent déclencher la douleur.
– la fréquence des crises est variable.
– la carbamazépine (Tégrétol*) est souvent efficace.
* Névralgie du trijumeau (V) :
– la douleur irradie vers l’oreille lorsque la névralgie intéresse la branche mandibulaire du V (nerf auriculo-temporal).
– on décrit une phase motrice contemporaine de la douleur, inconstamment suivie d’une phase vasomotrice à la fin de la crise.
– la zone gâchette est située dans le territoire de la douleur. La mimique, la parole peuvent déclencher la douleur.
– elle atteint, le plus souvent, la femme de plus de 50 ans.
– le Tégrétol* est souvent efficace au début. Parfois le recours à la thermocoagulation du ganglion de Gasser est nécessaire.
* La névralgie du pneumogastrique peut donner des douleurs de la région auriculaire (rameau auriculaire du vague).
Algies neuro-vasculaires de la face :
Elles peuvent intéresser la région auriculaire :
* il s’agit de douleurs violentes, pulsatiles, survenant par accès de quelques minutes à 1 heure, plusieurs fois par jour et pendant plusieurs jours.
* la crise douloureuse s’accompagne volontiers de phénomènes vasosécrétoires (rhinorrhée, larmoiement…).
* il n’y a pas de zone gâchette.
* elles atteignent, le plus souvent, l’homme. Les crises commencent vers l’âge de 30 ans.
* le traitement est comparable à celui de la migraine (dihydroergotamine, antisérotonine, voire bêta-bloquants).
Conclusion :
Il faut insister sur le fait que toute otalgie de l’adulte sans cause otologique doit faire rechercher un cancer débutant, en particulier de l’amygdale, du sinus piriforme, de la langue ou du cavum. Cela impose un examen ORL soigneux et complet.
