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Drusen dominants :
On désigne habituellement sous le terme de drusen dominants une maculopathie héréditaire bien particulière, qui peut s’appeler malattia leventinese ou encore dystrophie maculaire en rayon de miel de Doyne.
Le terme de malattia leventinese provient de l’origine géographique de la plupart des individus atteints dans la vallée léventine en Suisse.
A – ASPECTS GÉNÉTIQUES :
Mis à part les inévitables cas sporadiques, le mode de transmission est constamment autosomique dominant.
Le gène des drusen dominants radiaires (malattia leventinese) est localisé en 2p16-21.
Ce gène est identifié : EFEMP1 (EGF-containing fribrillin-like extracellular matrix protein 1), responsable à la fois des drusen dominants et d’une affection phénotypiquement très proche, la dystrophie maculaire en rayon de miel de Doyne.
Il est remarquable que la même mutation génétique, Arg135Trp, soit à l’origine de ces deux tableaux cliniques.
B – ASPECTS CLINIQUES :
Cette maculopathie évolutive se manifeste généralement entre la deuxième et la troisième décennie. Une baisse de l’acuité visuelle, progressive, bilatérale et asymétrique, entre 4/10 et 7/10 au début de l’évolution, conduit à l’examen du fond d’oeil.
Des métamorphopsies ou un flou visuel peuvent également constituer les premiers signes fonctionnels.
Le diagnostic est aidé par l’origine géographique des patients.
1- Examen du fond d’oeil :
Au tout début de l’évolution de la maladie, il existe de fins drusen périfovéolaires.
Ces fins drusen ont la particularité d’être organisés en ligne de façon radiaire par rapport au centre.
À ce stade, l’acuité visuelle est bonne.
Au stade suivant, on voit apparaître des drusen plus gros, d’aspect colloïde, disposés autour de l’aire maculaire, s’étendant aisément dans le territoire nasal de la macula et en nasal de la papille.
Ces drusen prennent un aspect en grappe, qui correspond à une accumulation de petites lésions arrondies en relief, adjacentes les unes par rapport aux autres.
On retrouve également un aspect « peigné », des lignes droites radiaires par rapport au centre fovéolaire, qui prennent leur point de départ à partir des petites lésions arrondies.
Des dépôts pigmentés peuvent alors se voir dans l’aire maculaire.
L’évolution se fait, tardivement, vers d’importants remaniements maculaires et perte de la vision centrale. Une néovascularisation rétinienne peut survenir dans ce contexte.
2- Angiographie à la fluorescéine :
Sur le cliché en lumière verte, on individualise facilement les limites des gros drusen colloïdes en grappe, du pigment et des fins drusen en lignes prenant un aspect peigné radiaire.
La courbure des fins vaisseaux rétiniens dans l’aire maculaire reflète la sensation de relief donnée par les drusen colloïdes.
Sur le cliché en lumière rouge, on objective au mieux l’atrophie choriorétinienne.
Sur les cliches en autofluorescence, les drusen colloïdes en grappe sont bien visibles, autofluorescents.
Sur les clichés d’angiographie à la fluorescéine, ces drusen sont hyperfluorescents, sans diffusion du colorant au stade tardif de la séquence angiographique.
Les limites des drusen sont toutefois souvent mal définies car leur hyperfluorescence se mêle à l’hyperfluorescence globale liée à l’atrophie de l’épithélium pigmentaire.
3- Aspect en tomographie à cohérence optique :
Sur le cliché en OCT, on visualise la multitude de drusen qui se traduisent par des élévations en bosse de l’ensemble de la rétine, de la membrane de Bruch aux couches les plus internes de la rétine neurosensorielle.
L’épaisseur de la rétine neurosensorielle est respectée au stade d’état de la maladie.
4- Autres techniques d’investigation :
L’angiographie au vert d’infracyanine n’apporte pas d’information complémentaire par rapport à l’angiographie à la fluorescéine.
Son indication peut se poser en cas de doute sur une néovascularisation choroïdienne afin d’en préciser les limites.
L’ERG est normal.
Il a été décrit un retard de l’adaptation à l’obscurité dans cette maculopathie.
C – DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
1- Drusen juvéniles :
Les drusen, considérés comme des précurseurs de la dégénérescence maculaire liée à l’âge, peuvent également constituer une entité clinique à part entière et survenir plus précocement, vers la quarantaine, même parfois plus tôt.
On utilise alors le terme de drusen juvéniles, en opposition avec les drusen liés à l’âge.
Il peut s’agir de cas sporadiques ou familiaux, et la transmission se fait alors sur un mode autosomique dominant.
Ces drusen juvéniles peuvent prendre un aspect séreux, miliaire diffus, ou cuticulaire.
Ils sont le plus souvent disséminés au pôle postérieur, débordant au-delà de l’aire maculaire.
2- Dystrophie maculaire de Bietti :
Cette affection concerne plus fréquemment les hommes, vers la trentaine.
Le mode de transmission reste incertain, une transmission liée à l’X a été évoquée devant la prédominance masculine, alors que quelques familles à transmission autosomique dominante ont été rapportées.
L’acuité visuelle varie habituellement entre 4/10 et 7/10 au moment du diagnostic.
Au biomicroscope, l’aspect est typique, avec de fins cristaux réfringents dans l’aire périmaculaire.
Ces cristaux pourraient évoquer le premier stade de la maculopathie malattia leventinese.
Dans la moitié des cas, on retrouve également des fins cristaux réfringents sur la périphérie cornéenne.
L’ERG et l’EOG sont normaux.
Ces cristaux sont composés d’acides gras et partiellement de cristaux de cholestérol.
