SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Rhumatologie

SYNDROME DU  CANAL CARPIEN

Définition: Neuropathie périphérique par compression la plus fréquente. Elle intéresse le nerf médian dans sa traversée du canal carpien, en regard du poignet et de la partie la plus proximale de la paume. Ce canal est compris entre les os du carpe en arrière et le ligament transverse du carpe en avant. Dans ce canal ostéo-ligamentaire inextensible passent les tendons des fléchisseurs des doigts et le nerf médian. Ce syndrome de compression a tendance à affecter plutôt la main dominante, mais il est en fait bilatéral dans plus de la moitié des cas.

• facteurs héréditaires: Des formes familiales ont été décrites.
• Âge de prédilection: 40 à 60 ans .
• Sexe de prédilection: Femme > homme (3 à 6/1) .
• Facteurs de risque: Micro-traumatismes répétés, alcool, tabac .

Étiologie: 

• Causes locales: antécédent de traumatisme, fracture de Pouteau-Colles, microtraumatismes répétés (marteau-piqueur), pathologies rhumatismales (arthrose) 
• Causes générales: hypothyroïdie, diabète, acromégalie, lupus érythémateux disséminé, leucémie, sarcoïdose, amylose, maladie de Paget, polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie

Signes cliniques : Picotements, fourmillements voire sensations de brûlure de la face antérieure des doigts (surtout les trois premiers) et de la paume, tendant à épargner le bord cubital. 

Symptomatologie à recrudescence nocturne (mauvaise position) réveillant le patient, ou déclenchée par certaines positions ou activités manuelles prolongées dans la journée (conduire, lire, coudre, écrire). Classiquement, ces signes cessent en secouant ou en massant la main. Il peut s’y ajouter des douleurs remontant dans le bras, une perte de la sensibilité des extrémités des doigts, une perte de la force de serrage (gêne pour porter, saisir une bouteille et servir, dévisser un couvercle, tourner un bouton de porte). 

• Signe de Tinel: la percussion de la face antérieure du poignet fait apparaître les mêmes acrodysesthésies. 
• Signe de Phanel: on met le patient coudes sur la table, avant-bras levés, poignets fléchis, doigts relâchés, plusieurs minutes, ce qui fait apparaître la même symptomatologie. 
• Pose d’un garrot vasculaire: de même, elle fait apparaître la même symptomatologie. 
• L’atrophie de l’éminence thénar est un signe tardif.

Diagnostic différentiel: 

• Autres localisations de la compression: arthrose cervicale, plexus brachial, compression tronculaire 
• Causes non compressives: mono- ou multinévrites infectieuses, inflammatoires, métaboliques, dégénératives, etc.

Examens complémentaires :

• Eventuellement glycémie et bilan thyroïdien
• Electromyogramme, bloc de la conduction nerveuse sensitive et motrice du nerf médian, perturbé dans 85% des cas. Le potentiel d’action sensitif est très sensible, il peut être réduit voire aboli. L’examen doit être comparatif avec le cubital homolatéral dans le même temps.
• Radiographie du canal carpien

Diagnostique: Anamnèse, signes subjectifs, inspection de l’éminence thénar, évaluation de la force de serrage, test de discrimination des deux points, signes de Tinel, test de Phanel, test du garrot, électromyogramme, radiographie standard, bilan étiologique .

Traitement : 

1. Orthopédique: port d’orthèse la nuit et/ou le jour (mise en extension du poignet) pouvant amender significativement la symptomatologie. Infiltration de corticoïdes: en seconde intention, solution d’attente, parfois utile
2. Chirurgicale: décompression du canal carpien (section du ligament transverse du carpe, libération des différents éléments, ablation d’éventuel matériel compressif). Régression complète de la symptomatologie dans 95% des cas. Pratiquement aucune contre-indication. Geste sous anesthésie locorégionale. En moyenne, cicatrisation en 2 semaines + rééducation de 2 semaines
3. Restriction d’activité: Celle qui permet d’éviter la douleur
4. Parfois pour temporiser le traitement chirurgical.

Contre-indications:

• Hypersensibilité à l’aspirine et aux AINS
• Ulcère gastroduodénal en évolution
• Insuffisance rénale ou hépatocellulaire sévère
• Enfants de moins de 15 ans pour beaucoup d’AINS
• Grossesse, au 1er trimestre et formellement au 3ème trimestre pour la plupart des AINS, et pendant toute la grossesse pour l’indométacine

Précautions d’emploi:

• L’utilisation continue d’AINS fait courir le risque d’ulcère gastrique ou d’œsophagite
• Peuvent provoquer une néphrite interstitielle aiguë
• Insuffisance rénale en cas de surdosage
• Altération des fonctions hépatiques chez environ 15% des patients

Interactions médicamenteuses: Association déconseillée avec d’autres AINS, anticoagulants, lithium, méthotrexate, salicylés, ticlopidine, sulfamides hypoglycémiants, et à surveiller avec la digoxine, les antihypertenseurs, les corticoïdes, les diurétiques, les analogues des prostaglandines, les interférons

Mesures hygiéno-diététiques: Avant la chirurgie, réduire les activités déclenchantes

Complications: Infections post-opératoires Non récupération si traitement trop tardif et atrophie définitive

Évolution et pronostic: Si non traité, aggravation progressive du déficit sensitif et moteur jusqu’à la perte fonctionnelle du membre en aval de la lésion .

Grossesse: Peut déclencher ou aggraver le syndrome AINS contre-indiqués pour la plupart au 1er trimestre et formellement au 3ème trimestre, et pendant toute la grossesse pour l’indométacine