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L'Asthme  PRATIQUE

1. Epidemiologie

2. Etiologie

3. Signes cliniques

4. Examens diagnostiques spécifiques:

5. La radiographie Diagnostic Complication

6. CAT selon les formes cliniques

7. Mesures hygiéno-diététiques

 Un diagnostic erroné de  "pneumopathie récurrente" ou de "bronchite chronique" est parfois posé. L'asthme est une maladie très fréquente touchant environ 5% de la population générale et 8% des  enfants d'âge scolaire. 

Epidemiologie:

1-Incidence: Enfant: 50% des nouveaux cas d'asthme surviennent chez l'enfant de moins de 10 ans
2-Facteurs de risque: 
• Antécédents familiaux, terrain atopique
• Infections virales bronchiques durant l'enfance
3-Génétique 
Pas de transmission génétique clairement identifiée, mais prédisposition familiale nette avec terrain atopique incluant l'hyperréactivité bronchique, la rhinite allergique, la conjonctivite allergique et la dermatite atopique
4-Age 
• 50% des asthmatiques sont des enfants de moins de 10 ans.
• Chez l'adulte, l'asthme débute le plus souvent entre 16 et 40 ans, mais peut survenir à  n'importe quel âge. Sujet âgé: l'asthme débute rarement à cet âge
5-Sexe  Enfant de moins de 10 ans: garçon > fille
la puberté: homme = femme Adulte: femme > homme
6-Maladies  associées: Reflux gastro-œsophagien , Sinusite

Etiologie: 

Signes cliniques:  En dehors des crises, il n'y a généralement pas de symptôme et l'examen clinique est normal. Cependant, les explorations fonctionnelles respiratoires peuvent être perturbées.

Diagnostic différentiel: Un wheezing peut être entendu en dehors de l'asthme et doit faire discuter

Examens biologiques: 
1-Augmentation des IgE totales et parfois des IgE spécifiques de certains allergènes 
(technique de RAST)
2-Hyperéosinophilie modérée
 3-Hypoxémie et hypocapnie lors d'une crise. Une normocapnie témoigne d'une crise sévère.

Biopsie bronchiques : étude anatomie pathologique objective : 
• Hyperplasie du muscle lisse bronchique
• Œdème de la muqueuse bronchique
• Desquamation épithéliale
•Epaississement de la membrane basale
• Infiltrat inflammatoire de la muqueuse bronchique
• Bouchons de mucus intraluminaux
• Les recherches actuelles insistent sur l'importance de l'inflammation des voies aériennes dans l'asthme avec libération de médiateurs inflammatoires par les mastocytes, les éosinophiles et les autres cellules inflammatoires infiltrant les bronches.

Examens diagnostiques spécifiques: 
1- Explorations fonctionnelles respiratoires
- Pendant une crise: syndrome obstructif (augmentation des résistances des voies 
aériennes, anomalies des rapports ventilation-perfusion)
- En dehors des crises: les explorations fonctionnelles permettent d'apprécier la gravité de 
l'asthme. Elles sont généralement normales en dehors des crises. Un test de provocation 
bronchique à l'acétylcholine permet de diagnostiquer une hyperréactivté bronchique très 
évocatrice du diagnostic d'asthme (chute du VEMS pour des doses inférieures à celles 
nécessaires chez le sujet sain). En cas d'obstruction bronchique en dehors de toute 
crise, un test de réversibilité par beta-mimétiques a la même valeur que le test de 
provocation.
- L'obstruction bronchique peut être appréciée et suivie à domicile et en consultation par la 
mesure du DEP avec un débit-mètre de pointe.
2- Explorations allergologiques
- Interrogatoire soigneux
- Tests cutanés
- IgE totales et spécifiques

La radiographie : telethorax est généralement normale. Pendant une crise, une distension 
est fréquente. Des signes d'infection, un pneumothorax, un pneumomédiastin doivent être 
recherchés.

Diagnostique: En dehors de toute crise, l'interrogatoire et la normalité de l'examen clinique permettent généralement de poser le diagnostic. En cas de doute, une hyperréactivité bronchique doit être recherchée aux explorations fonctionnelles respiratoires EFR .

Complications: 
• Etat de mal asthmatique
• Insuffisance respiratoire, ventilation mécanique
• Atélectasie chez 25% des patients hospitalisés
• Paralysie flasque après crise sévère
• Décès
• Pneumothorax
• Sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique
• Anomalies du métabolisme de la théophylline


Traitement: 
Médicaments anti-asthmatiques: Il existe cinq grandes classes 
1-Cromones: cromoglycate et nédocromil sodique 
2-Stéroïdes: béclométasone, prednisone, etc.
3-Bêta-agonistes: salbutamol, terbutaline, etc.
4-Méthylxanthines: théophylline, aminophylline, bamifylline
5-Anticholinergiques: atropine, ipratropium bromide

Autres médicaments utilisables: 
• Kétotifène
• Antihistaminiques H1
• Méthotrexate
• Les antibiotiques sont indiqués s'il existe des signes infectieux.

CAT selon les formes cliniques:
1-Asthme léger: wheezing bref une à deux fois par semaine
- Bêta-agonistes en spray à la demande
- Bêta-agonistes per os ou théophylline peuvent être indiqués mais ont plus d'effets 
secondaires
2-Asthme modéré: symptômes hebdomadaires gênant le sommeil, l'exercice, motivant des 
consultations en urgence, DEP entre 60 et 80% de la valeur théorique
- Traitement de fond nécessaire
- Nédocromil sodique 2 à 4 fois par jour
- Alternative: corticoïdes inhalés (béclométhasone, budésonide): 400 µg/j
- Si les symptômes ne sont pas contrôlés par de faibles doses de corticoïdes (600 µg/j), 
ajouter une théophylline à libération prolongée ou un anticholinergique en spray
- En cas de crise: beta-agonistes en spray et courte cure de corticoïdes per os
3-Asthme sévère: symptômes fréquents avec limitation d'activité, symptômes nocturnes, 
hospitalisations, DEP < 60% de la valeur théorique
- Cromone comme ci-dessus
- Corticoïdes inhalés: jusqu'à 2000 µg/j en 4 prises
- Certains patients peuvent nécessiter des corticoïdes oraux en permanence; la prise de 
corticoïdes per os un jour sur deux est alors recommandée
- Théophylline souvent utile, notamment pour les symptômes nocturnes; taux sanguins à 
contrôler (entre 10 et 20 µg/ml).
4-Crise
- Rechercher des signes de gravité .
- Bêta-agonistes en spray ou en nébulisation (salbutamol) pour lever l'obstruction bronchique
- Courte cure de corticoïdes per os: 1/2 à 1 mg/kg/j pendant 5 à 7 jours à diminuer 
progressivement
- La théophylline IV a des risques d'effets secondaires graves.
- Garder en observation an moins pendant 1 heure
**Prise en charge hospitalière
- Corticoïdes IV: méthylprednisolone: 1/2 à 2 mg/kg IV toutes les 6 heures
- Nébulisations fréquentes de ك-agonistes
- Salbutamol IV ou théophylline IV si mauvaise réponse
- Rarement: adrénaline IV, ventilation mécanique

Mesures hygiéno-diététiques:  Une éducation du patient est essentielle

1. Compréhension des différents traitements, de la technique d'inhalation des sprays, de 
   l'intérêt du DEP
2.  Conduite à tenir en cas de crise, donnée par écrit
3.  Rechercher et contrôler les facteurs déclenchants .
4.  Vaccination contre la grippe
5.  Eviter l'aspirine
6. Eviter les sulfites et les tartrates (additifs alimentaires)
7. Eviction allergénique et des irritants
8.  Un traitement de fond anti-inflammatoire comme le nédocromil sodique ou les corticoïdes 
   inhalés doit être débuté précocement.
9.  La prise de Beta-mimétiques doit être faite à la demande.
10. La désensibilisation est à envisager efficace si mono-allergenique.

 la surveillance: 
• Courbe de DEP à domicile
• Pendant une crise: gaz du sang, DEP, ionogramme sanguin

Contre-indications: 
Sédatifs, mucolytiques. Eviter les Beta-bloquants. Le nédocromil sodique est contre-indiqué 
avant l'âge de 12 ans.

Précautions d'emploi:  Se référer aux recommandations du laboratoire pour chaque spécialité. 

Interactions médicamenteuses: 
L'érythromycine et la ciprofloxacine diminuent la clairance de la théophylline et peuvent 
en augmenter les taux sanguins de 15 à 20%.

Grossesse: 
• L'asthme ne se modifie pas dans environ 50% des cas, semble s'améliorer dans 25% des 
cas et s'aggrave dans 25% des cas.
• Prévention du stress
• La kétotifène (anti-H1) est contre-indiqué dans le 1er trimestre de la grossesse.

abréviations 

• DEP: débit expiratoire de pointe
• VEMS: volume expiratoire maximal par seconde

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