Étiologie:  Ingestion de toxines bactériennes: conséquence de l'ingestion d'une toxine, produite par les bactéries lors de leur séjour dans l'aliment avant ingestion, la prolifération bactérienne in vivo ne jouant aucun rôle - Staphylococcus aureus: charcuterie, pâtisseries, laitages, glaces - Bacillus cereus: produits insuffisamment réfrigérés après leur cuisson

A- Bactérienne: la diarrhée est secondaire soit à la présence d'une toxine (diarrhée aqueuse pure), soit à l'invasion de la paroi digestive par l'agent bactérien (diarrhée, syndrome dysentérique), soit à la combinaison des deux mécanismes.

1. Salmonella non typhi: intoxication alimentaire la plus fréquente (volailles, oeufs surtout); invasive
2. Salmonella typhi: la diarrhée est un signe tardif de la fièvre typhoïde; invasive
3. Shigella: une des premières causes mondiales de diarrhée infectieuse invasive; surtout dans les zones intertropicales (contamination interhumaine ou alimentaire); plus rare en France (cas sporadiques lors d'un retour de zone endémique)
4. Campylobacter jejuni: la fréquence des diarrhées à Campylobacter jejuni paraît importante, sa transmission étant surtout alimentaire (volailles, produits laitiers non pasteurisés); invasive
5. Yersinia enterocolitica: contamination alimentaire essentiellement (viande, charcuterie, lait et dérivés). A été rapportée dans toutes les parties du globe; semble plus fréquente en Europe du nord; invasive
6. Clostridium difficile: incriminé dans les diarrhées secondaires à l'antibiothérapie; invasive, toxine
7. Clostridium perfringens: diarrhée toxinique; toxine A la plus fréquente, la toxine B est responsable d'une entérocolite grave
8. Escherichia coli  entérotoxinogène, E. coli entéro-invasif: principaux agents incriminés dans la diarrhée du voyageur (surtout ETEC)
9. E. coli entéro-adhérent: devenu une étiologie rare (surtout chez les enfants, notamment en cas de vie en collectivité) du fait des progrès de l'hygiène
10. E. coli entéro-hémorragique: incriminé dans les colites hémorragiques épidémiques en Amérique du Nord (contamination par la viande des hamburgers, par le lait non pasteurisé); fréquence en France inconnue
11. Aeromonas hydrophila: responsables de gastro-entérites estivales (consommation d'eau insuffisamment traitée, contamination alimentaire, fruits de mer par exemple)
12. Plesiomonas shigelloïde: gastro-entérites secondaires à la consommation d'huîtres, à un voyage en Extrême-Orient ou au Mexique
13. Vibrio choleræ: prototype de la diarrhée sécrétoire par entérotoxine; retentissement rapide sur l'hydratation; en France, il s'agit quasi exclusivement de cas importés (Inde, Asie du sud-est, Amérique du Sud et Centrale)
14. Vibrio parahæmolyticus: responsable de nombreux cas de diarrhées en Extrême-Orient (contamination par les coquillages, les crustacés)

B- Virale: diagnostic d'élimination, la recherche de l'agent viral n'étant pas de pratique courante - Rotavirus: première cause mondiale de diarrhée aiguë virale, surtout chez les enfants (véhiculée par l'eau) - Virus Norwalk, Norwalk-like, et autres calicivirus: atteignent surtout les grands enfants et les adultes, souvent dans le cadre d'épidémies de collectivités - Cytomégalovirus: diarrhée essentiellement du sujet immunodéprimé 

C- Parasitaire : - Entamoeba histolytica - Lamblia - Cryptosporidium - Anguillule

Signes cliniques :

1. Émissions quotidiennes multiples de selles soit pâteuses ou liquides (syndrome cholériforme, toxine ou germe invasif), soit fécales ou non avec présence de sang et de glaires (syndrome dysentérique; uniquement dû aux germes invasifs)
2. Signes associes selon l étiologie

   Fièvre (germes invasifs) Douleurs abdominales, nausées ou vomissements Anorexie, asthénie, céphalées, arthralgies, myalgies Ballonnements; météorisme abdominal (voire colectasie)

3. Des pertes hydro-électrolytiques importantes peuvent avoir un retentissement ,déshydratation extracellulaire ,voire hypotension ou même collapsus hypovolémique , Complications liées aux pertes potassiques .

Diagnostic différentiel:

1. Diarrhées iatrogènes - Prise de laxatifs (souvent niée par le patient) - Consommation excessive de produits contenant du sorbitol - De très nombreuses spécialités médicales peuvent être responsables de diarrhées (AINS, colchicine, biguanides, antibiotiques, misoprostol, acides biliaires, sels de magnésium; de nombreuses autres spécialités ont été plus rarement associées à une diarrhée, éventuellement dans le cadre d'entérocolites lymphocytaires).
2. Toxiques - Métaux lourds (plomb) - Intoxication planctonique (à partir des moules)
3. Maladies inflammatoires intestinales - Rectocolite ulcéro-hémorragique - Maladie de Crohn
4. Colite ischémique
5. Manifestation initiale des diarrhées chroniques

Biologie :  Hyperleucocytose (inconstante), anémie (syndrome dysentérique) , Hémoconcentration en cas de pertes hydrosodées importantes, avec insuffisance rénale fonctionnelle

Examen des selles - Examen direct, coprocultures, parasitologie des selles - La mise en évidence de l'agent infectieux peut nécessiter une recherche orientée. - La parasitologie des selles doit souvent être répétée. - Les recherches virales et de E. Coli ne sont pas de pratique courante.

Sérodiagnostic disponible pour certains agents infectieux, intérêt inconstant

Traitement :

A - Traitement symptomatique :

1. Limiter le retentissement fonctionnel Ralentisseurs du transit (lopéramide, diphénoxylate); ils restent déconseillés si la présence d'un germe invasif est suspectée (notamment en cas de syndrome dysentérique); le lopéramide aurait aussi une action antisécrétoire.
2. Antisécrétoires (acétorphan); action pure sans ralentissement du transit
3. Substances adsorbantes (dérivés de l'argile, lactoprotéines méthyléniques)
4. Antispasmodiques, prokinétiques gastriques et antinauséeux

B - Abréger l'évolution de l'infection L'indication d'une antibiothérapie est guidée par la nature de l'agent infectieux et le terrain; elle ne doit pas être systématique; les résistances bactérienne sont de plus en plus fréquentes en Asie et en Afrique.

1. Antiseptiques intestinaux: peuvent être proposés dans les formes modérées
2. Probiotiques (Saccharomyces boulardii, Bacillus bifidus)
3. Antiparasitaires - Pas de traitement antiviral (sauf DHPG en cas de colite à CMV du SIDA)

C- Régime: Régime sans résidus et sans lactose à la phase aiguë; les apports caloriques doivent être maintenus.

1. Lopéramide 2 gélules puis 1 après chaque selle molle sans dépasser 8/j lopéramide doit être évité en cas de syndrome dysentérique ou de colite pseudomembraneuse; son utilisation doit être limitée à 48 h.
2. Lambliase: métronidazole
3. E. histolytica: métronidazole
4. Salmonella non typhi: antibiothérapie uniquement en cas de bactériémie, d'entérocolite endoscopique sévère, ou chez les patients porteurs d'une maladie pré-existante; recommandée chez les enfants en bas âge et chez les sujets âgés (ciprofloxacine, triméthoprime/sulfaméthoxasole, ampicilline)
5. Shigella : association triméthoprime/sulfaméthoxasole, ciprofloxacine
6. Campylobacter: érythromycine ou ciprofloxacine
7. C. difficile: métronidazole ou vancomycine

Complications:

1. Déshydratation
2. Bactériémie, septicémie, foyers septiques à distance (germes invasifs)
3. Choc
4. Mégacôlon toxique, voire perforation colique

DR SAM

Copyright © 2005 look4 medsante.com. Tous droits réservés.