DIARRHEE AIGUE INFECTIEUSE Gastro-entérologie
Définition: Diarrhée brutale d’évolution brève survenant chez un patient jusqu’alors en bonne santé. Les diarrhées aiguës infectieuses peuvent être bactériennes, virales ou encore parasitaires.
Facteurs liés à l’âge:
- Enfant: diarrhées aiguës infectieuses virales ou bactériennes très fréquentes (collectivités, crèches, écoles…); risque important de déshydratation chez les enfants en bas âge
- Sujet âgé: la déshydration doit toujours être prévenue; elle peut être source de complications neurovasculaires survenant secondairement.
Facteurs de risque (diarrhées infectieuses):
- Voyage en pays d’endémie; bas niveau d’hygiène personnelle ou collective
- Mauvais contrôle de l’hygiène alimentaire ou vétérinaire
- Déficit immunitaire
- Vie en collectivité
| Étiologie: Ingestion de toxines bactériennes: conséquence de l’ingestion d’une toxine, produite par les bactéries lors de leur séjour dans l’aliment avant ingestion, la prolifération bactérienne in vivo ne jouant aucun rôle – Staphylococcus aureus: charcuterie, pâtisseries, laitages, glaces – Bacillus cereus: produits insuffisamment réfrigérés après leur cuisson A- Bactérienne: la diarrhée est secondaire soit à la présence d’une toxine (diarrhée aqueuse pure), soit à l’invasion de la paroi digestive par l’agent bactérien (diarrhée, syndrome dysentérique), soit à la combinaison des deux mécanismes. Salmonella non typhi: intoxication alimentaire la plus fréquente (volailles, oeufs surtout); invasive Salmonella typhi: la diarrhée est un signe tardif de la fièvre typhoïde; invasive Shigella: une des premières causes mondiales de diarrhée infectieuse invasive; surtout dans les zones intertropicales (contamination interhumaine ou alimentaire); plus rare en France (cas sporadiques lors d’un retour de zone endémique) Campylobacter jejuni: la fréquence des diarrhées à Campylobacter jejuni paraît importante, sa transmission étant surtout alimentaire (volailles, produits laitiers non pasteurisés); invasive Yersinia enterocolitica: contamination alimentaire essentiellement (viande, charcuterie, lait et dérivés). A été rapportée dans toutes les parties du globe; semble plus fréquente en Europe du nord; invasive Clostridium difficile: incriminé dans les diarrhées secondaires à l’antibiothérapie; invasive, toxine Clostridium perfringens: diarrhée toxinique; toxine A la plus fréquente, la toxine B est responsable d’une entérocolite grave Escherichia coli entérotoxinogène, E. coli entéro-invasif: principaux agents incriminés dans la diarrhée du voyageur (surtout ETEC) E. coli entéro-adhérent: devenu une étiologie rare (surtout chez les enfants, notamment en cas de vie en collectivité) du fait des progrès de l’hygiène E. coli entéro-hémorragique: incriminé dans les colites hémorragiques épidémiques en Amérique du Nord (contamination par la viande des hamburgers, par le lait non pasteurisé); fréquence en France inconnue Aeromonas hydrophila: responsables de gastro-entérites estivales (consommation d’eau insuffisamment traitée, contamination alimentaire, fruits de mer par exemple) Plesiomonas shigelloïde: gastro-entérites secondaires à la consommation d’huîtres, à un voyage en Extrême-Orient ou au Mexique Vibrio choleræ: prototype de la diarrhée sécrétoire par entérotoxine; retentissement rapide sur l’hydratation; en France, il s’agit quasi exclusivement de cas importés (Inde, Asie du sud-est, Amérique du Sud et Centrale) Vibrio parahæmolyticus: responsable de nombreux cas de diarrhées en Extrême-Orient (contamination par les coquillages, les crustacés) B- Virale: diagnostic d’élimination, la recherche de l’agent viral n’étant pas de pratique courante – Rotavirus: première cause mondiale de diarrhée aiguë virale, surtout chez les enfants (véhiculée par l’eau) – Virus Norwalk, Norwalk-like, et autres calicivirus: atteignent surtout les grands enfants et les adultes, souvent dans le cadre d’épidémies de collectivités – Cytomégalovirus: diarrhée essentiellement du sujet immunodéprimé C- Parasitaire : – Entamoeba histolytica – Lamblia – Cryptosporidium – Anguillule Signes cliniques : Émissions quotidiennes multiples de selles soit pâteuses ou liquides (syndrome cholériforme, toxine ou germe invasif), soit fécales ou non avec présence de sang et de glaires (syndrome dysentérique; uniquement dû aux germes invasifs) Signes associes selon l étiologie Fièvre (germes invasifs) Douleurs abdominales, nausées ou vomissements Anorexie, asthénie, céphalées, arthralgies, myalgies Ballonnements; météorisme abdominal (voire colectasie) Des pertes hydro-électrolytiques importantes peuvent avoir un retentissement ,déshydratation extracellulaire ,voire hypotension ou même collapsus hypovolémique , Complications liées aux pertes potassiques . Diagnostic différentiel:Diarrhées iatrogènes – Prise de laxatifs (souvent niée par le patient) – Consommation excessive de produits contenant du sorbitol – De très nombreuses spécialités médicales peuvent être responsables de diarrhées (AINS, colchicine, biguanides, antibiotiques, misoprostol, acides biliaires, sels de magnésium; de nombreuses autres spécialités ont été plus rarement associées à une diarrhée, éventuellement dans le cadre d’entérocolites lymphocytaires). Toxiques – Métaux lourds (plomb) – Intoxication planctonique (à partir des moules) Maladies inflammatoires intestinales – Rectocolite ulcéro-hémorragique – Maladie de Crohn Colite ischémique Manifestation initiale des diarrhées chroniques Biologie : Hyperleucocytose (inconstante), anémie (syndrome dysentérique) , Hémoconcentration en cas de pertes hydrosodées importantes, avec insuffisance rénale fonctionnelle Examen des selles – Examen direct, coprocultures, parasitologie des selles – La mise en évidence de l’agent infectieux peut nécessiter une recherche orientée. – La parasitologie des selles doit souvent être répétée. – Les recherches virales et de E. Coli ne sont pas de pratique courante. Sérodiagnostic disponible pour certains agents infectieux, intérêt inconstant Traitement : A – Traitement symptomatique :Limiter le retentissement fonctionnel Ralentisseurs du transit (lopéramide, diphénoxylate); ils restent déconseillés si la présence d’un germe invasif est suspectée (notamment en cas de syndrome dysentérique); le lopéramide aurait aussi une action antisécrétoire. Antisécrétoires (acétorphan); action pure sans ralentissement du transit Substances adsorbantes (dérivés de l’argile, lactoprotéines méthyléniques) Antispasmodiques, prokinétiques gastriques et antinauséeux B – Abréger l’évolution de l’infection L’indication d’une antibiothérapie est guidée par la nature de l’agent infectieux et le terrain; elle ne doit pas être systématique; les résistances bactérienne sont de plus en plus fréquentes en Asie et en Afrique.Antiseptiques intestinaux: peuvent être proposés dans les formes modérées Probiotiques (Saccharomyces boulardii, Bacillus bifidus) Antiparasitaires – Pas de traitement antiviral (sauf DHPG en cas de colite à CMV du SIDA) C- Régime: Régime sans résidus et sans lactose à la phase aiguë; les apports caloriques doivent être maintenus. Lopéramide 2 gélules puis 1 après chaque selle molle sans dépasser 8/j lopéramide doit être évité en cas de syndrome dysentérique ou de colite pseudomembraneuse; son utilisation doit être limitée à 48 h. Lambliase: métronidazole E. histolytica: métronidazole Salmonella non typhi: antibiothérapie uniquement en cas de bactériémie, d’entérocolite endoscopique sévère, ou chez les patients porteurs d’une maladie pré-existante; recommandée chez les enfants en bas âge et chez les sujets âgés (ciprofloxacine, triméthoprime/sulfaméthoxasole, ampicilline) Shigella : association triméthoprime/sulfaméthoxasole, ciprofloxacine Campylobacter: érythromycine ou ciprofloxacine C. difficile: métronidazole ou vancomycine Complications:Déshydratation Bactériémie, septicémie, foyers septiques à distance (germes invasifs) Choc Mégacôlon toxique, voire perforation colique |
DR Sam
