Pneumologie

TUBERCULOSE PULMONAIRE 
La tuberculose est une maladie infectieuse bactérienne liée à un bacille (mycobacterium)  à multiplication intracellulaire, acido-alcoolo-résistant: le bacille de Koch. La fréquence de cette affection est actuellement en pleine expansion. Après transmission par voie  aérienne et atteinte pulmonaire primitive (lobes supérieurs dans 85% des cas), l’infection  peut disséminer à tous les organes: articulations, os, peau…Poumons, système hématopoïétique, reins et voie urinaire, méninges, système nerveux  central, tractus digestif, foie, système endocrinien… Les bacilles inhalés peuvent se propager par voie lymphatique, sanguine ou par contiguïté. Des adénopathies superficielles ou profondes sont fréquentes. La durée d’incubation varie  de 2 à 10 semaines. Les bacilles peuvent survivre des années sous forme latente (enkystée) dans l’organisme  après une primo-infection, et se multiplier à l’origine d’une infection aiguë lors d’une baisse de l’immunité (grossesse, stress, autre maladie associée, sujet âgé…). Les plus hauts risques d’infection aiguë sont en règle dans les deux premières années  suivant l’exposition.
Etiologie:
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis et Mycobacterium africanum

Facteurs de risque:
• Sujets immunodéprimés: surtout altération de l’immunité cellulaire Infection par le VIH , Maladie de Hodgkin , Lymphome
• Diabète
• Insuffisance rénale chronique
• Corticothérapie prolongée, immunodépression thérapeutique
• Malnutrition
• Promiscuité, mauvaises conditions d’hygiène, bas niveau de vie
• Contacts fréquents avec des sujets infectés
Facteurs liés à l’âge:
• Enfant
– Prévention en France par le BCG obligatoire avant 6 ans
– Infection congénitale possible si tuberculose chez la mère
• Sujet âgé: tuberculose non rare, pouvant se révéler par des tableaux extrêmement  trompeurs
 Signes cliniques:• Toux
• Hémoptysie
• Fièvre et sueurs nocturnes
• Perte pondérale
• Altération de l’état général
• Adénopathies• Douleurs pleurales
• Hépatosplénomégalie
• Une tuberculose osseuse, articulaire, rénale, méningée du système nerveux central peut  également révéler la maladie.
Diagnostique positif :
• Il faut savoir répéter les prélèvements à la recherche de BK.
• Recherche de BK par coloration de Ziehl-Neelsen ou auramine-rhodamine dans  l’expectoration, tubage gastrique, liquide de lavage alvéolaire, liquide pleural, péritonéal,  céphalorachidien, articulaire, aspiration médullaire, urines ou par mise en culture (délai  jusqu’à 3 mois) de tissus divers (foie, os…)
• Seule la culture affirme le caractère tuberculeux de la mycobactérie isolée à l’examen direct.

Diagnostic différentiel:
• Autres pneumopathies
• Lymphomes
• Infections fungiques, notamment mycobactéries atypiques et nocardioses

Examens Complementaire:• Syndrome inflammatoire
• La leucocytose est variable (basse, normale ou augmentée).
• Intradermoréaction à la tuberculine (10 unités) de grande valeur chez le sujet non vacciné.  La lecture se fait à la 72ème heure. Elle est positive si l’induration est supérieure à 10  mm. Il existe cependant certains faux négatifs
faux négatifs infections bactériennes typhoïde brucellose coquelucheinfections virales évolutives rougeole oreillons varicellephase anté-allergique (3 à 12 semaines après le contact infectant) dénutrition sarcoïdose corticothérapie erreur technique tuberculose grave extensive.++
Médicaments interférant avec les résultats:
• Vaccination antérieure par le BCG (bacille de Calmette et Guérin) positive l’IDR
• Certaines vaccinations à virus vivants donnent de faux négatifs à l’IDR.
• La corticothérapie, des immunosuppresseurs donnent de faux négatifs à l’IDR.

Anatomie pathologique:
• Granulome avec follicule constitué de lymphocytes, cellules épithélioïdes, cellules  géantes, et surtout présence d’une nécrose caséeuse pathognomonique contenant, à  l’intérieur d’une coque scléreuse plus ou moins calcifiée, des BK enkystés.
• Les BK sont présents sous forme de bacilles acido-alcoolo-résistants à l’examen direct.Examens diagnostiques spécifiques:
Mise en évidence du germe à l’examen direct ou après culture sur milieu de Lِwenstein,
ou d’un granulome avec nécrose caséeuse. Les prélèvements peuvent être obtenus par
• tubages gastriques, examens de crachats, produits de fibroscopies bronchiques;
• ponction lombaire en cas de suspicion de méningite;
• biopsie médullaire ou hépatique avec mise en culture;
• recherche de l’ADN bactérien par PCR pour un diagnostic rapide.
QuantiFERON-TB et le T-SPOT.TB: permettent de mettre en évidence réponse immunitaire protectrice à l’égard de M. tuberculosis par le dosage sur sang total, avec détection de l’IFN sécrété par technique ELISA et ELISPOT respectivement .
Imagerie:
La radiographie thoracique peut mettre en évidence des nodules ou cavernes
(typiquement des lobes supérieurs), des infiltrats, un syndrome interstitiel, un aspect de
miliaire, un épanchement pleural liquidien ou gazeux (pyopneumothorax), des
atélectasies, des adénopathies médiastinales.
Structure adaptée aux soins: D A T
• Hospitalisation des sujets contagieux avec mesures d’isolement pour éviter la
dissémination.
• Levée des mesures d’isolement que lorsque les examens directs de l’expectoration se
négativent.

Mesures générales:
• Primo-infection tuberculeuse (virage tuberculinique): bithérapie (isoniazide-rifampicine)
pendant 6 mois [ou, pour certains auteurs, monothérapie (isoniazide)].
• Tuberculose commune: tri- ou quadrithérapie pendant 2-3 mois, puis bithérapie
(isoniazide-rifampicine) pendant 6 à 9 mois

Moyens:• Isoniazide (INH): 5 mg/kg/j chez l’adulte, 10-20 mg/kg/j chez l’enfant, avec un maximum  de 300 mg/j
• Prévention des neuropathies périphériques par l’adjonction systématique de pyridoxine  (vitamine B6)
• Rifampicine (RMP): 10 mg/kg/j chez l’adulte, 10-20 mg/kg/j chez l’enfant, avec un maximum de 600 mg/j
• Pyrazinamide (PZA): 20 à 35 mg/kg/j chez l’adulte, 20-30 mg/kg/j chez l’enfant
• ةthambutol (EMB): 15 à 25 mg/kg/j
• Streptomycine (SM): 20 à 40 mg/kg/j en injection intramusculaire, d’utilisation très  modeste dans les pays occidentaux

Contre-indications:
Névrite optique rétro-bulbaire (NORB) pour l’éthambutol, atteinte cochléovestibulaire pour
la streptomycine. Se référer aux recommandations du laboratoire pour chaque spécialité.

Précautions d’emploi:
• Surveillance des fonctions hépatiques (cytolyse) en cas d’association RMP-INH et/ou PZA
• Hyperuricémie avec la PZA
• NORB avec l’EMB, ototoxicité avec la SM
• Neuropathie périphérique avec l’INH, prévenue par la vitamine B6
• Coloration de tous les liquides biologiques en orangé avec la RMP, et possibilité  d’intolérance des lentilles de contact
Modalités de la surveillance:
• Mensuelle au début de la thérapeutique
• Radiographie pulmonaire tous les 3 mois

Interactions médicamenteuses:
La RMP est inducteur enzymatique (diminution d’activité de nombreux médicaments,
notamment des œstroprogestatifs à visée contraceptive).

Autres médicaments utilisables:
Corticoïdes. Seulement dans les formes très sévères (miliaires, méningite…), et toujours  après le début des antituberculeux

Mesures hygiéno-diététiques:
• Déclaration obligatoire de la tuberculose à la DDASS
• Recherche de sujets contact
• Traitement systématique des sujets exposés: surtout jeunes enfants, sujets âgés,
immunodéprimés. En l’absence de signes cliniques et radiologiques, une monothérapie
par INH peut se justifier, sinon traitement identique à celui d’une tuberculose commune.

Complications:
• Les cavités pulmonaires peuvent secondairement se surinfecter (aspergillose ++)
• Dissémination septicémique
• Contamination
• Résistance médicamenteuse secondaire
 Evolution : Evolution en règle favorable sous traitement efficace

Grossesse: Les femmes enceintes tuberculeuses doivent être traitées par isoniazide, pyridoxine et  rifampicine. L’éthambutol ne doit être utilisé qu’après le premier trimestre de grossesse.

Notes diverses:
La vaccination par le BCG permet une excellente prévention primaire, par stimulation du  système immunitaire (cellulaire ++) contre le BK. Sa durée moyenne de couverture est  de 10 ans, positivant durant cette période l’IDR. Des effets secondaires potentiellement  graves (notamment chez l’immunodéprimé) ont parfois été rapportés.
• Eviction scolaire jusqu’à présentation d’un certificat médical attestant de la négativation  des examens bactériologiques de l’expectoration. Pas d’éviction des sujets contact
• Maladie à déclaration obligatoire
• La tuberculose est classée dans les maladies longues et coûteuses (affections de longue  durée

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