ANGOR ANGINE DE POITRINE
ANGOR ANGINE DE POITRINE
| Angine de poitrine ANGOR
Définition: douleur thoracique qui est une traduction clinique inconstante de l’ischémie myocardique. la coronarographie permet le diagnostic de certitude, et, parfois, le traitement par angioplastie. On distingue
A- Angor stable : B- Angor instable :Angor crescendoAngor de novoAngor de reposL’angor de Prinzmetal : est une forme particulière d’angor spontané: horaires nocturnes, signes ECG particuliers (sus-décalage du segment ST), fréquents troubles du rythme ventriculaire, dont le mécanisme est un spasme coronarien.PrinzmetalÉpidémiologie: Facteurs de risque: Hypercholestérolémie (LDL augmenté, HDL diminué) Tabac tabagisme Hypertension artérielle HTA Diabète Âge: après 40 ans , chez l’enfant: rechercher une dyslipidémie majeure, une naissance anormale des coronaires, un syndrome de Kawasaki .Sexe masculin : de 40 à 70 ans: homme > femme , après 70 ans: homme = femme. rechercher une maladie de Takayasu en cas d’angor d’une femme jeune.Génétique: f acteurs héréditaires: hérédité coronarienne polyfactorielleSédentarité, stress Obésité IMC obesiteHypertriglycéridémie HyperfibrinogénémieAssociation parfois avec un anévrisme de l’aorte abdominale , athérome diffus (membres inférieurs, vaisseaux du cou ).Étiologie: Mécanisme le plus fréquent: ischémie myocardique d’effort sur réduction de calibre coronarien par plaque d’athérome Spasme artériel (Prinzmetal, chimiothérapie, cocaïne) Angor fonctionnel (rétrécissement aortique, cardiomyopathie hypertrophique, troubles du rythme, insuffisance aortique, anémie)Causes rares: lupus érythémateux disséminé, maladie de Takayasu et autres vascularites, polyarthrite rhumatoïde, maladies hématologiques, anomalies congénitales des coronaires (anomalie de naissance)Signes cliniques : precordialgies associées à une anxiété éventuels syncope, nausées, dyspnée, pâleur .Forme typique: douleur rétrosternale, constrictive, élective à l’effort (ou provoquée par les émotions, la défécation), parfois déclenchée au froid, calmée par le repos et la trinitrine. Irradiations possibles à la mâchoire, aux deux bras (en particulier bras gauche), au dos. Formes atypiques (fréquentes): brûlures thoraciques, blocpnée, douleurs abdominales .Diagnostic différentiel: 4p sur pied ( PPPP I E D ) .Infarctus (faire ECG successifs et dosage enzymatique) Dissection aortique Embolie pulmonaire Péricardite aiguë (douleur posturale et modifiée par la respiration, frottement péricardique, sus-décalage de ST concave vers le haut)Spasme œsophagien Pancréatite Radiculopathie Douleurs pariétales Prolapsus valvulaire mitralExamens complémentaires : 1- Bilan biologique : bilan des facteurs de risque, cholestérol total et LDL cholestérol souvent augmentés, HDL cholestérol souvent bas , glycémie à jeun , fibrinogène plasmatique.Anatomie pathologique: Athérome des artères coronaires2- Électrocardiogramme ECG : Per-critique: troubles de la repolarisation localisé à type de: ischémie sous-épicardique (onde T négative, symétrique) lésion sous-endocardique (sous décalage de ST) lésion sous-épicardique (sus-décalage du segment ST dans le cadre de l’angor de Prinzmetal) Post-critique normal, il n’élimine pas le diagnostic sinon, il peut montrer des signes équivalents de ceux décrits en per-critique, le plus souvent des modifications du segment ST et/ou de l’onde T. 3- Échocardiographie en 2 dimensions et M mode: très utile pour visualiser les anomalies de la cinétique segmentaire et de la fonction globale ventriculaire gauche (séquelles d’infarctus) 4- Épreuve d’effort: interprétable uniquement si la fréquence maximale théorique (220 moins l’âge) est atteinte. Critère principal de positivité: sous-décalage du segment ST d’au moins 1 mm pendant au moins 0,08 seconde5- Imagerie: Radiographie de thorax: généralement normale, recherche de signes d’insuffisance cardiaque Scintigraphie au thallium d’effort (et/ou dipyridamole) Échographie de stress (surtout échocardiographie sous dobutamine, parfois écho sous dipyridamole, parfois écho d’effort) à la recherche de troubles de la cinétique segmentaire ventriculaire gauche provoquables La coronarographie recherche une sténose coronarienne; intérêt éventuel du test au metherginé à la recherche d’un spasme coronaire en cas de coronarographie normale (selon les équipes).Traitement : hospitalisation dans l’unité de soins intensifs de cardiologie en cas d’angor instable; sinon , consultation externeButs: basées sur plusieurs principes: Augmenter les apports myocardiques en oxygène et diminuer la consommation Traitement des facteurs de risque (arrêt du tabac, traitement d’une hypercholestérolémie, d’un diabète…)Mesures préventives : restriction d’activité quand l’angor est stable, on encourage une activité physique régulière d’intensité modérée. régime pauvre en graisses animales et en cholestérol, enrichi en graisses végétales et poissons , hypocalorique si obésité . des mesures hygiéno-diététiques traitement des facteurs de risque cardiovasculaire par Hypolipémiants les statines (inhibiteurs de l’HMG co-A réductase, fibrates, cholestyramine…) chez les patients présentant un profil lipidique défavorable ne se corrigeant pas avec un régime bien conduit Traitement Médical : ß-bloquants (métoprolol, propranolol…) beta-bloquants : efficaces en réduisant la fréquence cardiaque et la force contractile, diminuant ainsi les besoins en oxygène. Les doses sont ajustées pour obtenir une fréquence cardiaque de repos à 50-60 par minute. Les effets secondaires sont fréquents (asthénie, impuissance, syndrome de Raynaud, syndrome dépressif, aggravation de la symptomatologie des artériopathies des membres inférieurs et des bronchites chroniques). les ß-bloquants sont contre-indiqués en cas de : asthme, insuffisance cardiaque congestive non contrôlée, bradycardie importante (< 45/min), BAV de haut degré non appareillé, phénomène de Raynaud, associations avec le vérapamil injectable, la floctafénine, la glafénine. il faut prendre des précautions d’emploi pour les ß-bloquants: ne jamais interrompre brutalement le traitement, prudence en cas de cardiomégalie, de bronchopathie chronique obstructive, de bloc auriculo-ventriculaire du premier degré, de diabète traité par hypoglycémiants, de phéochromocytome chez le sujet âgé ou ayant un risque de choc anaphylactique; en cas d’insuffisance rénale ou hépatique, choisir un produit non éliminé par l’organe en cause ou réduire la posologie; à éviter lors de l’allaitementAspirine: 160 à 325 mg per os par jour comme anti-agrégant plaquettaire , Aspirine contre-indiqués en cas d’allergie aux salicylés, maladie ulcéreuse gastroduodénale, grossesse au 3ème trimestre, maladies hémorragiques constitutionnelles ou acquises, risques hémorragiques, association aux vitamines K ou au méthotrexate.Dérivés nitrés (per os ou patch 12 heures par jour maximum): diminution de la pré-charge et vasodilatation coronarienne. Effets secondaires: céphalées, hypotension artérielle. Ils peuvent être utilisés à titre systématique, ou en traitement de la crise angineuse par voie sub-linguale (spray ou comprimés à mâcher). Dérivés nitrés (pour les formes percutanées d’action prolongée) sont contre-indiqués en cas hypersensibilité aux dérivés nitrés, cardiomyopathie obstructive, défaillance aiguë du système circulatoire, anémie sévère, troubles liés à des pressions intracrâniennes ou intra-oculaires élevées.Inhibiteurs calciques: vasodilatateurs artériels, le vérapamil ou le diltiazem qui sont bradycardisants, sont utilisés en seconde intention en cas de contre-indication aux ß-bloquants, ou dans l’angor spastique. les inhibiteurs calciques contre-indiqués en cas grossesse, allaitement, hypersensibilité aux produits; BAV des 2ème et 3ème degrés non appareillés et dysfonctionnement sinusal pour bépridil, vérapamil, diltiazem; se référer aux recommandations du laboratoire pour chaque spécialitéL’héparine (intraveineuse ou sous forme de dérivés sous-cutanés) est indiquée dans l’angor instable. Surveillance: Pour les angors instables, en unité de soins intensifs sous contrôle continu de l’électrocardiogramme, surveillance pouls, tension, diurèse, récidives douloureuses..Pour les angors stables: fréquence des crises, nombre de comprimés de trinitrine croqués par mois…femme enceinte: au cours de la grossesse prise en charge multidisciplinaire , contre-indications: vérapamil, dérivés nitrés, aspirine au 3ème trimestre.Complications: Infarctus du myocarde Insuffisance cardiaque Troubles du rythme Arrêt cardiaque DécèsÉvolution : évolution variable, dépend de la diffusion des lésions coronariennes, de la qualité du ventricule gauche , la mortalité globale estimée à 3 à 4% par an . ATCD obesite .HTA .Tabagisme.Notion de Prise de Trinitrine . Type de douleur : brulure, profonde,constriction etc… Circonstances : l’effort A la marche. A la toux . , Déglutition etc… SIEGE : douleur thoracique. Irradiation : cou, bras gauche Duree : quelques minutes a plusieurs heures ? Signes assocés : malaise, toux, dyspnée, nausées, vertige, palpitations, etc…. Diagnostique Différentiel La palpation recherche une douleur parietale à la pression des articulations costo-sternale (syndrome de Tietze) voire du rachis cervical, des muscles. Evoquer Péricardite, embolie pulmonaire, pathologie digestive voire dissection aortique L’ECG DE REPOST négatives, Décalage de STaveur d’un douleur d’origne coronarienne.EPREUVE D EFFORTannomalie decelle a effort LE BILAN BIOLOGIQUENfs, Glycémie.dosage des enzymes cardiaques CPK-MB, troponine, Myoglobine ,bilan lipidiqueHDL et LDL calculéL’épreuve d’effort simple ou au Thallium est l’examen de référence pour lever le douteCoronarographie Enregistrement Holter des 24 heuresECG DE 24 heures trouble du rythme |
