Cardiologie
INSUFFISANCE AORTIQUE
| Définition: Défaut d’étanchéité des sigmoïdes aortiques responsable d’un reflux de sang de l’aorte dans le ventricule gauche pendant la diastole. Il existe une surcharge diastolique du ventricule gauche avec dilatation de la cavité ventriculaire et une augmentation du travail cardiaque liée à cette surcharge en systole. Fréquente chez Adulte jeune , Congénitale: bicuspidie, IA associée à une communication interventriculaire (syndrome de Laubry et Pezzi), à une coarctation de l’aorte Étiologie: Facteurs de risque: Antécédents de RAA , Bicuspidie ( risque d endocardite) Syphilis TraumatismesRhumatisme articulaire aigu Dissection aortique de l’aorte ascendante Endocardite (le plus souvent sur des valves aortiques malformées: bicuspidie aortique) Dystrophie aortique (maladie de Marfan, anévrisme athéromateux de l’aorte ascendante ou dilatation primitive appelées aussi maladie annulo-ectasiante)Atteintes valvulaires ou anévrismales des maladies systémiques: spondylarthropathies, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Takayasu, maladie de Horton, maladie de Behçet, polychondrite chronique atrophiante, lupus érythémateux disséminé Signes cliniques: Signes fonctionnels – Découverte systématique fréquente à l’auscultation – Douleur thoracique (angor le plus souvent spontané) – Dyspnée d’effort – Asthénie Auscultation – Souffle protodiastolique decrescendo, au 3ème espace intercostal gauche, irradiant vers la xyphoïde, doux, d’intensité faible, mieux entendu en position assise et en apnée expiratoire – Souffle systolique de rétrécissement aortique – Roulement de Flint à la pointe (RM fonctionnel) – Galop présystolique Signes périphériques – Élargissement de la différentielle avec baisse de la minima – Hyperpulsatilité artérielle (oscillations anormales) avec un pouls radial ample et bondissant et des pouls distaux facilement perçus – Hippus pupillaire – Souffle sur le trajet des artères fémorales Diagnostic différentiel: Insuffisance valvulaire pulmonaire Roulement diastolique du rétrécissement mitral Frottement péricardiquePersistance du canal artériel Fistule entre l’aorte et le ventricule. Anatomie pathologique: Lésions variables selon l’étiologie , Rétraction du tissu valvulaire, Mutilation du tissu valvulaire , Dilatation de l’aorte ascendante, Dilatation du ventricule gauche ECG : Peut être normal. , Déviation axiale gauche , Indice de Sokolow (SV1+RV5) > 35 mm , Ondes T amples et positives dans le dérivations gauches , Onde Q fine et profonde dans les même dérivations , Ondes T négatives dans les dérivations gauches (tardivement) Radiographies pulmonaires – Allongement de l’arc inférieur gauche (hypertrophie et dilatation du VG) – Dilatation de l’aorte ascendante Écho-doppler cardiaque transthoracique – Diagnostic · reflux de sang de l’aorte dans le VG pendant la diastole au doppler couleur avec enregistrement d’un flux caractéristique d’insuffisance aortique · vibrations (fluttering) de la grande valve mitrale provoquées par la régurgitation – Quantification · extension du flux de régurgitation dans le ventricule gauche · vitesse du flux · largeur du flux à l’origine – Retentissement · fonction ventriculaire gauche · dilatation du ventricule gauche (IA importante si diamètre systolique > 50 mm et diamètre diastolique > 70 mm) – Mécanisme et étiologie · aspect des valves (rétraction des sigmoïdes si RAA) · bicuspidie · végétations (endocardite) · diamètre de l’aorte ascendante (recherche d’un faux chenal signant la dissection) · rechercher un rétrécissement aortique associé ou une autre valvulopathie (RAA) Écho-doppler transœsophagien: permet de préciser l’étiologie, surtout en cas de dissection aortique ou d’endocardite (recherche de végétations, d’abcès de l’anneau aortique) Cathétérisme avec angiographie sus-sigmoïdienne – Visualisation et quantification de la fuite – Élargissement de la différentielle aortique – Augmentation de la pression télédiastolique du ventricule gauche – Dilatation du VG, évaluation de la fraction d’éjection du VG – Coronarographie si angor ou sujet de plus de 40 ans Diagnostique: Clinique , ECG , Écho-doppler , Cathétérisme cardiaque . Taitement : L’IA aiguë est mal tolérée (endocardite, dissection aortique, traumatisme) et nécessite une intervention rapide. Risque plus élevé si le remplacement valvulaire doit être réalisé en urgence, notamment avant la stérilisation complète d’une endocardite. Pour l’IA chronique, la chirurgie ne doit pas être trop précoce car une IA modérée peut rester stable de nombreuses années, ni trop tardive car l’évolution est parfois rapide vers la dilatation et l’insuffisance cardiaque. Intervention impérative en cas d’IA importante, symptomatique, avec importante dilatation ventriculaire et notion d’évolutivité En l’absence de ces signes, intervention parfois motivée par un rétrécissement aortique associé ou une autre valvulopathie Le traitement chirurgical consiste en un remplacement valvulaire prothétique. Le choix du type de prothèse (mécanique ou bioprothèse) dépend essentiellement de la possibilité d’un traitement par AVK et de l’âge du patient. Traitement concomitant d’une valvulopathie associée Revascularisation coronarienne dans le même temps opératoire si nécessaire Traitement d’une dissection aortique .Régime: Désodé si insuffisance cardiaque . Le traitement est chirurgical si IA importante.Autres médicaments utilisables: Traitement diurétique, tonicardiaque et vasodilatateur de la poussée d’insuffisance cardiaque Traitement de l’endocardite infectieuse Surveillance: IA minime: surveillance clinique régulière IA modérée avec VG normal: surveillance clinique et échographique régulière IA avec VG moyennement dilaté: surveillance échographique tous les 6 moisMesures hygiéno-diététiques: Prophylaxie de l’endocardite Complications: Insuffisance cardiaqueEndocardite infectieuse Insuffisance coronarienne (fonctionnelle) sur artères coronaires saines par diminution de la perfusion diastolique des artères coronaires Évolution : IA aiguë (endocardite, dissection, traumatisme): évolution très rapide vers l’insuffisance cardiaque IA chronique: longtemps bien tolérée mais décompensation souvent brutale. Il est parfois difficile de préciser l’heure de la chirurgie. Grossesse: Si IA importante, conseiller la correction après le remplacement valvulaire prothétiqueAVK: antivitamines K , IA: insuffisance aortique , RAA: rhumatisme articulaire aigu , RM: rétrécissement mitral , VG: ventricule gauche . |
