Atteintes focales du membre inférieur
Atteintes focales du membre inférieur :
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A – NERF SCIATIQUE :
Branche du plexus lombosacrée formé des axones provenant des quatrième et cinquième racines lombaires et des première, deuxième et troisième racines sacrées.
Il suit dans un premier temps, un trajet dans le petit bassin, puis quitte le pelvis par la grande échancrure sciatique où il passe dans le canal sous-pyramidal situé entre le bord inférieur du pyramidal et le bord supérieur du petit ligament sacrosciatique.
Le nerf est accompagné du nerf fessier supérieur qui innerve le moyen fessier, du nerf fessier inférieur qui innerve le grand fessier ainsi que du nerf cutané postérieur de la cuisse.
L’atteinte conjointe de ces nerfs est d’une grande importance localisatrice dans le diagnostic d’une paralysie sciatique, signant une origine intrapelvienne.
Le nerf sciatique passe ensuite entre le grand trochanter et l’ischion, puis dans la cuisse ; le nerf chemine profondément entre les muscles demi-tendineux et demimembraneux en dedans et le muscle biceps en dehors ; au tiers inférieur de la cuisse à un niveau très variable, il se bifurque en nerf sciatique poplité externe et nerf sciatique poplité interne.
Ces deux troncs divergent dans la partie haute du creux poplité.
D’un point de vue sémiologique, la paralysie du tronc du sciatique entraîne une paralysie de la jambe et du pied, s’accompagnant d’une importante atrophie.
Les muscles postérieurs de la cuisse sont également déficitaires, entraînant un déficit de flexion de la jambe sur la cuisse. Les troubles sensitifs intéressent les territoires respectifs des nerfs tibiaux postérieurs et sciatique poplité externe.
À côté des atteintes complètes décrites précédemment, il existe des atteintes partielles qui, le plus souvent, donnent des tableaux de pseudoparalysie du sciatique poplité externe. Les examens complémentaires, en particulier radiologiques par IRM, participent au diagnostic différentiel.
D’un point de vue étiologique, la plupart des lésions responsables d’atteinte sciatique sont d’origine traumatique par étirement, dans le cadre de fracture du bassin ou de complication de la chirurgie orthopédique pour prothèse totale de hanche.
On a rapporté des compressions externes du tronc du sciatique par des hématomes compliquant des traitements anticoagulants ou par des tumeurs (lipome, sarcome, schwannomes et lymphomes) qui peuvent siéger aussi bien au niveau du petit bassin que de la cuisse.
Le syndrome du pyramidal est une atteinte canalaire controversée.
Compte tenu des rapports très étroits qu’entretiennent le nerf sciatique et le muscle pyramidal, certains auteurs ont décrit une atteinte particulière, se traduisant par des douleurs au niveau de la partie postéroexterne de la fesse, irradiant parfois jusqu’au pied.
Certaines manoeuvres d’examens, comme la manoeuvre de Lasègue, exagèrent ce conflit.
Le traitement chirurgical associant neurolyse et libération des adhérences est très discuté ; les traitements locaux à base d’infiltration par la xylocaïne peuvent être proposés.
B – NERF SCIATIQUE POPLITÉ EXTERNE :
Il naît à la partie supérieure du creux poplité, passe derrière la tête du péroné, contourne le col du péroné et se divise au-dessous en ses deux branches terminales, les nerfs tibial antérieur et musculocutané.
L’atteinte complète de ce nerf se traduit par une paralysie de la flexion dorsale et de l’éversion du pied ; le déficit sensitif s’étend sur la face antérolatérale de la jambe et le dos du pied.
L’atteinte du nerf tibial antérieur se caractérise par un déficit sensitif du dos du premier espace intermétatarsien et du muscle jambier antérieur. Son atteinte est le plus souvent associée à un syndrome des loges secondaire à un oedème postischémique.
L’examen électrophysiologique a une valeur localisatrice lésionnelle très importante.
Des explorations morphologiques (échographie, radiographies, IRM) sont parfois nécessaires.
Les atteintes les plus fréquentes sont d’origine compressive, compte tenu de la localisation superficielle du nerf au col du péroné.
Elles sont secondaires à des comas, à des anesthésies en particulier d’interventions cardiovasculaires, ou à des causes traumatiques intéressant le genou ou même la cheville.
Des tumeurs ont été rapportées. Les causes non compressives incluent les vascularites, le diabète, la lèpre et les paralysies de position d’origine tomaculaire.
C – NERF SCIATIQUE POPLITÉ INTERNE :
Il naît à un niveau variable au niveau de la cuisse ; après l’anneau du soléaire, il devient nerf tibial postérieur et descend dans la jambe, appliqué contre le muscle jambier postérieur en avant ; à la face interne de la cheville, il chemine dans le canal tarsien qui comporte une partie rétromalléolaire et sous-malléolaire où le nerf se divise en nerfs plantaires externe et interne.
Cliniquement, l’atteinte est marquée par un déficit de la flexion plantaire, la voûte plantaire est affaissée, l’atrophie musculaire porte sur la loge postérieure de la jambe.
Le réflexe achilléen est aboli.
L’atteinte doit être différenciée d’une atteinte radiculaire de la première sacrée ou d’une atteinte plexique lombosacrée.
Les lésions proximales au niveau du creux poplité sont rares ; elles sont représentées par les anévrismes de l’artère poplitée, les tumeurs nerveuses, les kystes synoviaux.
Des atteintes focales s’intégrant dans des atteintes démyélinisantes acquises ont été décrites au niveau de la jambe.
Au niveau du pied, on décrit une atteinte canalaire, le syndrome du canal tarsien, se traduisant par des douleurs et des paresthésies de la plante du pied déclenchées soit par la marche, soit lors de l’inversion du pied.
Les troubles sensitifs dominent le tableau et siègent dans le territoire des nerfs plantaires.
Un signe de Tinel peut être évoqué à la percussion du canal tarsien.
Les circonstances favorisantes sont des traumatismes répétés de la cheville, des séquelles de fractures au niveau de la cheville, la ténosynovite du jambier postérieur.
Le traitement repose sur l’infiltration intracanalaire ou éventuellement, en cas d’échec, l’exploration chirurgicale.
Il convient de citer la maladie de Morton qui témoigne de la compression d’un nerf digital plantaire quand il traverse la partie antérieure de l’espace intermétatarsien ; des facteurs microtraumatiques sont souvent retrouvés.
La douleur typiquement en éclair siège au niveau du troisième ou du deuxième espace et irradie vers les orteils adjacents.
D – NERF FÉMORAL :
Ce nerf est issu du plexus lombaire situé au sein du psoas et formé par les deuxième, troisième et quatrième racines lombaires ; il chemine dans le canal inguinal, puis se divise en branches terminales qui innervent le quadriceps ainsi que la face antérieure de la cuisse et la région antéro-interne de la jambe (nerf saphène interne).
Cliniquement, l’atteinte peut être douloureuse, le déficit moteur intéresse le quadriceps ; le réflexe rotulien est aboli et le déficit sensitif est limité à la face antéro-interne de la jambe.
Parmi les examens complémentaires importants, il faut citer le scanner du petit bassin et l’IRM qui permettent de déceler un envahissement tumoral, un abcès ou un hématome.
D’un point de vue étiologique, différentes causes ont été rapportées : les hématomes compliquant les traitements anticoagulants ou la rupture d’anévrisme de l’aorte, les atteintes postopératoires dans la chirurgie du petit bassin, des causes générales comme la polyradiculoplexopathie diabétique, ou les vascularites nécrosantes.
Il convient de citer l’atteinte canalaire du nerf saphène interne qui peut être comprimé au niveau du canal de Hunter limité en arrière par l’aponévrose du grand adducteur, le vaste interne…, le plus souvent en avant et l’aponévrose de Hunter en dedans.
L’atteinte touche l’homme présentant un genu varum.
E – NERF FÉMOROCUTANÉ :
Formé des deuxième et troisième racines lombaires, ce nerf quitte le petit bassin et passe dans un canal ostéofibreux limité par l’arcade crurale en haut, le muscle iliaque en bas et l’épine iliaque antérosupérieure en dedans.
Cliniquement, l’atteinte se traduit par des dysesthésies douloureuses siégeant à la partie antéroexterne de la cuisse.
Le nerf peut être comprimé par une tumeur rétropéritonéale ou pelvienne ; il est le plus souvent vulnérable à son émergence au-dessous de l’arcade crurale par un ganglion, une atteinte pagétique de l’aile iliaque, une compression par des ceinturons ou bandages herniaires.
Un diabète doit également être recherché.
F – NERF OBTURATEUR :
Il naît des deuxième, troisième et quatrième racines lombaires.
Il traverse le psoas à son bord interne et quitte le petit bassin par le trou obturateur ; il descend dans la région des adducteurs où il donne ses branches terminales.
Le trouble moteur porte sur les adducteurs de la cuisse ; l’hypoesthésie intéresse la face interne de la cuisse ; des douleurs névralgiques peuvent exister.
Les touchers pelviens associés aux explorations radiologiques du petit bassin sont nécessaires.
Le nerf peut être comprimé ou lésé par des tumeurs du petit bassin, des lésions traumatiques à l’occasion de fractures du petit bassin, d’interventions chirurgicales génito-urinaires ou orthopédiques sur la hanche.
