Atteintes focales du membre supérieur :

Neuropathies focales Atteintes focales du membre supérieur Atteintes focales du membre inférieur Atteintes plexiques Mécanisme des atteintes focales

A – NERF DU SUS-SCAPULAIRE :
Le nerf du sus-scapulaire est la seule branche issue du tronc primaire supérieur, constituée de la réunion des cinquième et sixième racines cervicales.
Il pénètre dans la fosse sus-épineuse, après avoir traversé l’échancrure coracoïdienne formée par le ligament coracoïdien, et se termine dans les muscles sus- et sousépineux ; c’est un nerf purement moteur.
Le déficit moteur porte essentiellement sur la rotation externe et l’abduction du bras.
L’atteinte du nerf sus-scapulaire est le plus souvent d’origine posttraumatique ; c’est en effet la branche la plus haute du tronc primaire du plexus brachial, zone le plus fréquemment touchée dans les lésions d’étirement.
Il faut noter également une possibilité d’atteinte canalaire alors que le nerf traverse l’échancrure coracoïdienne. L’atteinte, dans ce cas, intéresse le sus- et le sous-épineux.
Des causes moins classiques ont été décrites : les compressions par adénopathies, ainsi qu’une atteinte du nerf dans le cadre d’un syndrome de Parsonage-Turner.

B – NERF DU GRAND DENTELÉ :
Le nerf du grand dentelé est formé d’axones nés des racines des cinquième, sixième et septième cervicales.
Après être descendu dans le cou où il engage des rapports avec les scalènes, il descend le long de la paroi thoracique et donne donc des branches au muscle grand dentelé.
La paralysie est apparente lorsque le patient prend un appui le bras tendu, en antépulsion, on voit que l’omoplate se décolle.
L’atteinte du grand dentelé est le plus souvent en rapport avec des séquelles de thoracotomie, de résection de la première côte, de chirurgie radicale dans le cadre d’un cancer de sein.
Son atteinte dans une lésion du plexus brachial témoigne de lésions très proximales.
L’atteinte de ce nerf peut également s’intégrer dans un syndrome de Parsonage-Turner.
Le pronostic des atteintes de ce nerf est incertain.

C – NERF CIRCONFLEXE :
Le nerf circonflexe est l’une des deux branches terminales du tronc secondaire postérieur du plexus brachial, ses fibres sont issues des cinquième et sixième cervicales.
Le nerf innerve le deltoïde et la région cutanée qui recouvre ce muscle.
L’atteinte s’exprime par une abduction du bras qui est limitée, la zone d’anesthésie siège classiquement à la face externe et postérieure du moignon de l’épaule.
L’atteinte du nerf circonflexe est le plus souvent en rapport avec un traumatisme de l’épaule, en particulier lors de luxation antéro-interne ; l’étirement de ce nerf est fréquent.
Les hématomes de l’espace quadrilatère peuvent comprimer le nerf.
Enfin, il faut savoir également que l’atteinte de ce nerf a été rapportée dans le cadre du syndrome de Parsonage-Turner.

D – NERF MUSCULOCUTANÉ :
Le nerf musculocutané est issu du tronc secondaire antéroexterne du plexus brachial, lui-même constitué d’axones des cinquième, sixième et, à un moindre degré, septième racines cervicales.
Il chemine dans l’aisselle, puis passe entre le biceps et le brachial antérieur ; au coude, il devient sous-cutané et innerve la partie externe de l’avant-bras.
L’atteinte de ce nerf se traduit par une diminution de la flexion de l’avant-bras sur le bras, le principal diagnostic différentiel est celui d’une atteinte radiculaire C5 ou C6.
La présence de troubles sensitifs au niveau de la face externe de l’avant-bras est un élément discriminant.
L’atteinte traumatique est classique ; plus qu’une atteinte par traumatisme direct, les lésions d’étirement avec hyperextension de l’avant-bras sur le bras ont été incriminées.

E – NERF RADIAL :
Ce nerf prolonge le tronc postérieur du plexus brachial, lui-même recevant une innervation des cinquième, sixième, septième et huitième racines motrices cervicales.
Après avoir quitté la région axillaire, le nerf radial contourne la partie postérieure de la diaphyse humérale et est en contact étroit avec l’os ; c’est là son principal site de vulnérabilité.
Il donne à ce niveau des branches pour le triceps et une branche cutanée destinée à la face postérieure de l’avant-bras.
Arrivé au coude, le nerf radial donne ses deux branches terminales : le nerf interosseux postérieur et la branche cutanée dorsale de la main.
Dans le diagnostic des pseudoparalysies radiales, il est important de mentionner les atteintes radiculaires de C7 qui respectent toujours le long supinateur et entraînent un déficit modéré au niveau des muscles radiaux.
D’un point de vue étiologique, les atteintes compressives dominent : les plus fréquentes se situent au niveau de la gouttière humérale, secondaires à des états de profonde ébriété ou à la prise importante d’hypnotiques.
Des cas de compression au décours d’anesthésie ou de fracture de l’humérus ont également été rapportés.
La paralysie radiale dans ce cas est totale, les troubles moteurs respectent toutefois le triceps, les troubles sensitifs intéressent le dos de la main, le réflexe styloradial est aboli classiquement.
L’atteinte compressive de la branche superficielle du radial au poignet est responsable de paresthésies du dos de la main, elle peut être en rapport avec un traumatisme de l’extrémité du radius ou le port de menottes trop serrées.
À côté de ces causes classiques de compression, il a été décrit des cas de lipomes comprimant le nerf interosseux postérieur, à la partie proximale de l’avant-bras, ou d’hématomes comprimant le nerf radial.
L’atteinte canalaire du nerf interosseux postérieur, quand le nerf pénètre le muscle supinateur sous l’arcade de Fhrose, est classique.
Cliniquement, on note la présence de douleurs profondes à la face antérieure de l’avant-bras, une déviation radiale du poignet due à un déficit du cubital postérieur, un déficit de l’extenseur commun des doigts, du long adducteur et de l’extenseur de l’index.
L’absence de signe sensitif est remarquable. L’exploration chirurgicale est parfois nécessaire.
L’atteinte du nerf radial peut s’intégrer dans un processus plus général comme la périartérite noueuse, la lèpre, la sarcoïdose ou la classique intoxication au plomb.
Une atteinte douloureuse du nerf interosseux postérieur peut être l’unique manifestation d’un syndrome de Parsonage-Turner.

F – NERF MÉDIAN :
Il est formé par la réunion des troncs secondaires antéroexterne et antéro-interne du plexus brachial au niveau du muscle petit pectoral.
Le contingent radiculaire participant à la formation du nerf médian provient des cinquième, sixième, septième, huitième racines cervicales et première dorsale.
Le nerf médian ne donne pas au bras de branche motrice importante ; en revanche, au niveau de la partie supérieure de l’avant-bras, il innerve le muscle rond pronateur ainsi qu’une partie des muscles fléchisseurs du poignet.
Le nerf interosseux antérieur est une branche motrice pure qui naît juste après le passage du nerf au travers des deux chefs musculaires constituant le rond pronateur et innerve le long fléchisseur propre du pouce, le fléchisseur commun profond des deuxième et troisième doigts, ainsi que le carré pronateur.
Au poignet, le nerf médian passe dans le canal carpien et innerve les muscles court abducteur du pouce et l’opposant du pouce.
D’un point de vue sensitif, il innerve la peau de la paume de la main, ainsi que les phalanges de la face palmaire des doigts. Parmi les causes des atteintes du médian, les atteintes canalaires sont marquées par deux syndromes.
– Le nerf médian peut être comprimé dans la partie haute de l’avant-bras, alors qu’il passe entre les deux chefs du rond pronateur.
L’atteinte se manifeste par une douleur au niveau du rond pronateur, aggravée par la pronation forcée et un déficit qui se limite classiquement au nerf interosseux antérieur dont l’atteinte est très particulière puisqu’il n’existe pas de trouble sensitif et que le déficit musculaire épargne les muscles thénariens innervés par le médian.
Les patients sont surtout symptomatiques au niveau de la difficulté de la pince pouce-index.
Cette atteinte focale au niveau du rond pronateur doit être un diagnostic d’élimination ; le repos, les infiltrations d’anti-inflammatoires ou d’anesthésiques locaux donnent des résultats satisfaisants dans la plupart des cas.
– L’atteinte focale du nerf médian au niveau du canal carpien est la cause la plus fréquente des neuropathies canalaires.
Des facteurs favorisants ont été décrits comme l’arthrite rhumatoïde, certaines endocrinopathies, des traumatismes professionnels.
Des atteintes aiguës, secondaires à des traumatismes du poignet ou à des hématomes chez des patients hémophiles ou sous traitement anticoagulant, ont été rapportées.
L’entité se caractérise par des acroparesthésies survenant pendant la nuit ou lors d’activités manuelles répétitives ; des douleurs peuvent également siéger au niveau du territoire palmaire du médian ou même au niveau de l’avant-bras et du bras, pouvant en imposer pour une atteinte radiculaire.
L’hypoesthésie intéresse classiquement la partie distale des trois premiers doigts, le déficit moteur au niveau des muscles thénariens du médian ne survient pas précocement.
Le traitement est essentiellement chirurgical, les infiltrations étant un traitement palliatif.
Les atteintes compressives du médian haut situées sont secondaires à des traumatismes et s’associent le plus fréquemment à d’autre nerfs comme le radial ou le cubital.
D’un point de vue sémiologique, elles comportent une atteinte de la pronation et de la flexion radiale du carpe.
Bien que les causes focales d’atteinte du médian au niveau du canal carpien soient très fréquentes, il convient d’avoir toujours à l’esprit qu’une atteinte focale peut s’intégrer dans un processus neurogène plus diffus comme un diabète, une périartérite noueuse, une forme multinévritique de neuropathie démyélinisante, une atteinte focale d’un syndrome de Parsonage-Turner (nerf interosseux antérieur), une neuropathie par hypersensibilité à la pression, et même une tumeur.

G – NERF CUBITAL :
Le nerf cubital naît dans l’aisselle du tronc secondaire antérointerne du plexus brachial, lui-même formé de fibres provenant des septième et huitième racines cervicales, ainsi que de la première dorsale.
Au niveau du tiers inférieur du bras, le nerf cubital traverse la cloison intermusculaire atteignant ainsi la gouttière olécrânienne.
À ce niveau, le nerf cubital donne sa première branche destinée au muscle cubital antérieur, ainsi qu’aux chefs internes des fléchisseurs communs profonds des quatrième et cinquième doigts.
Le nerf chemine dans la gouttière olécrânienne où il est particulièrement exposé aux traumatismes et compressions, puis descend dans l’avant-bras où il donne la branche cutanée dorsale de la main ; après sa traversée du poignet au niveau du tunnel de Guyon, le nerf cubital se divise en deux branches : une branche motrice qui innerve les muscles de l’éminence hypothénar, les interosseux et l’adducteur du pouce, ainsi qu’une branche sensitive qui innerve la partie interne de la paume de la main.
Le diagnostic étiologique d’une atteinte cubitale dépend du siège de la lésion ; elle doit être en particulier différenciée d’une atteinte médullaire focale, radiculaire ou plexique brachiale inférieure (syndrome de Pancoast et Tobias).
L’atteinte est le plus souvent de nature compressive. Bien que les lésions de compression puissent intéresser la partie proximale du nerf au bras (paralysie de position, cannes anglaises), les sites les plus fréquents sont le coude et le poignet.
L’atteinte du cubital au coude est le plus souvent d’origine traumatique, classiquement l’atteinte survient des années après un traumatisme du coude ayant entraîné une déformation en cubitus valgus.
Plus rarement, des séquelles d’une ostéoarthrite ou des bandes fibreuses aponévrotiques enserrant le nerf au sein du fléchisseur du carpe peuvent être en cause.
D’un point de vue sémiologique, on peut noter des douleurs au niveau du coude et de l’avant-bras, des paresthésies sur les quatrième et cinquième doigts, et un déficit des interosseux et des muscles hypothénariens.
L’examen électrophysiologique est très important pour mettre en évidence une atteinte focale au coude.
Deux types d’interventions chirurgicales peuvent permettre de soulager le patient : la neurolyse et la transposition.
Les lésions du cubital à la main dans le canal de Guyon sont beaucoup plus rares.
Elles sont secondaires à des traumatismes professionnels ou sportifs (cyclistes), des séquelles de fractures du carpe ou bien de kystes synoviaux.
Différents niveaux lésionnels intéressant le tronc nerveux ou ses branches ont été décrits, fondés sur des données cliniques et électrophysiologiques.
D’un point de vue sémiologique, le déficit intéresse les petits muscles de la main, épargnant le fléchisseur cubital du carpe et les fléchisseurs profonds des quatrième et cinquième doigts.
Des examens morphologiques radiologiques scanographiques ou par IRM de poignet permettent de préciser la qualité des lésions.
D’un point de vue thérapeutique, on conseille la suppression d’un éventuel facteur favorisant ; l’exploration chirurgicale est à retenir en l’absence d’amélioration clinique.
L’étiologies des atteintes non compressives intéressant le nerf cubital est très variée : diabète, lèpre, vascularites, forme focale de neuropathie démyélinisante idiopathique ou génétique, atteinte ischémique secondaire à la réalisation d’un shunt artérioveineux chez des patients dialysés intéressant le médian, tumeurs nerveuses