Cours de Pediatrie
TECHNIQUE ET COMPLICATIONS E LA PONCTION LOMBAIRE
Complications :
* Lorsque la ponction lombaire est traumatique, le liquide céphalo-rachidien est hémorragique, ce qui complique son analyse. Le liquide prélevé doit malgré tout être mis en culture. On peut trouver une aide dans l’interprétation des anomalies observées en établissant les rapports entre leucocytes et hématies dans le sang et le liquide céphalo-rachidien. La comparaison des deux rapports permet de suspecter une pléiocytose rachidienne.
* En cas d’hypertension intracrânienne, la ponction lombaire peut précipiter un engagement cérébral. Dans l’hypertension intracrânienne compliquant une méningite bactérienne, l’examen du fond d’œil et le scanner cérébral sont habituellement normaux, ce qui n’écarte pas le risque d’engagement. C’est donc sur des signes cliniques que ce risque doit être évalué. De plus, la technique de prélèvement du liquide céphalo-rachidien doit systématiquement permettre de limiter ce risque d’engagement.
* Chez les enfants les plus âgés et dans les jours qui suivent la réalisation d’une ponction lombaire, la persistance de céphalées, de vomissements et de dorsalgies est attribuée à une soustraction trop importante de liquide. Ce syndrome postponction lombaire a une évolution favorable.
* Chez le nouveau-né, la ponction lombaire peut être mal tolérée et entraîner une hypoxémie, qui peut aggraver une situation clinique déjà précaire.
Technique :
Des conditions d’asepsie rigoureuse sont à respecter lors d’une ponction lombaire. Une aiguille de faible calibre (22gauge) munie d’un mandrin doit être préférée. La quantité de liquide soustraite doit être la plus faible possible, mais permettre une analyse complète et la mise en culture.
La surveillance clinique de l’enfant doit être renforcée lors de la réalisation de ce geste.
Liquide céphalo-rachidien normal :
* Le liquide céphalo-rachidien normal est limpide. Il peut être xanthochromique chez le nouveau-né.
* Le nombre de leucocytes du liquide céphalo-rachidien est plus élevé chez le nouveau-né que chez l’enfant plus âgé. La présence de polynucléaires est possible et n’a pas la même signification que chez l’enfant plus âgé.
* La protéinorachie est également plus élevée à la naissance et sa concentration décroît avec l’âge pour se stabiliser vers l’âge de 3 mois.
* La glycorachie moins élevée chez le nouveau-né est à mettre en relation avec une glycémie plus basse.
* Les paramètres de normalité du liquide céphalo-rachidien chez le nouveau-né en fonction de l’âge gestationnel et de l’âge postnatal ne sont pas clairement définis, mais une pléiocytose à plus de 20 leucocytes par mm3 et une protéinorachie supérieure à 100-150mg/100ml méritent attention.
* Après l’âge de 3 mois, le nombre de leucocytes du liquide céphalo-rachidien est inférieur à 6 par mm3 dont 1 ou pas de polynucléaire neutrophile. La protéinorachie normale est inférieure à 30mg/100ml. La glycorachie doit être interprétée en fonction de la glycémie: une glycorachie normale est égale à 66% de la glycémie.
* Quel que soit l’âge de l’enfant, l’examen bactériologique direct du liquide céphalo-rachidien après coloration de Gram est négatif et sa culture est stérile. Le diagnostic de méningite est affirmé sur un nombre anormalement élevé de leucocytes dans le liquide céphalo-rachidien.
