Oblitérations artérielles des membres

Le plus souvent : artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs

1 - Fréquence De loin la cause la plus fréquente (95%). Concerne les artères de gros et de moyen calibre .Complication fréquente de l’athérosclérose : 2 fois plus que AVC (mais 5 fois moins que infarctus myocardique). Souvent association de plusieurs localisations. Surtout après 40 ans chez homme, après 50 ans chez femme. Cinq fois plus fréquente chez homme que chez femme.

1 - Maladie de Buerger thromboangéite oblitérante. Se voit surtout chez homme, avec les particularités suivantes : précocité (souvent avant 30 ans), concerne MS et MI, association fréquente de thromboses veineuses superficielles, gracilité artérielle +++ (spasme), rôle étiologique majeur du tabac.

2 - Maladie de Takayasu Aussi appelée maladie des femmes sans pouls. Surtout chez la femme jeune, ischémie fréquente –dans un autre territoire que les membres (cérébral, mésentérique). L’aorte elle-même est souvent concernée ainsi que plusieurs de ses branches.

Stade I	Latence	Maladie souvent découverte à ce stade par examen systématique ou écho-Doppler pratiqué dans le cadre du bilan d’une autre localisation.
Stade II	Ischémie relative : douleur d’effort Claudication intermittente On quantifie la claudication intermittente par le périmètre de marche : stade II fort (<200m) pu faible (>200 m). Différence entre gêne objective et gêne ressentie.	Typiquement crampe du mollet, unilatérale, après une distance variable de marche, disparaissant rapidement à l’arrêt de celle-ci, réapparaissant à la reprise de la marche. Quelquefois moins typique : douleur de la cuisse ou de la fesse, ou bilatérale, ou simple pesanteur ou fatigabilité sans douleur véritable.
Stade III	Ischémie permanente : douleurs de repos	douleur de décubitus Douleurs des orteils, du pied ou de la jambe. Prédominance nocturne. Oblige souvent le patient à garder la jambe pendante en dehors de lu lit. Empêche le sommeil et retentit sur état général.
Stade IV	Ischémie permanente : nécrose cutanée	troubles trophiques Escarre noirâtre d’un orteil, au début localisée puis extensive : gangrène sèche. Parfois suintante et infectée, avec œdème et rougeur des tissus voisins. Douleurs permanentes, intenses, rebelles aux antalgiques.

Les différents stades ne se succèdent pas toujours dans l’ordre de gravité. Beaucoup de malades diabétiques ou âgés commencent par une gangrène d’orteil (stade IV), la cicatrisation pouvant ensuite les ramener au stade I, sans qu’il n’y ait jamais eu de stade II ni III. D’autre part le pronostic dépend davantage de la topographie des lésions que du stade fonctionnel : un stade IV peut avoir un meilleur pronostic qu’un stade II.

1 - Palpation des pouls Le pouls pédieux peut manquer physiologiquement (10% des cas)

2 - Auscultation Recherche d’un souffle systolique. Région ombilicale (bifurcation aortique), trajets iliaques (ombilic au milieu des arcades crurales), arcades crurales et triangle de Scarpa (trépied fémoral), canal de Hunter et creux poplité. Un souffle fémoral est très spécifique (artériopathie dans 95% des cas) mais peu sensible (ne détecte que 20% des artériopathies).

3 - Refroidissement cutané Pâleur cutanée ou érythrose de déclivité, recoloration > 10 s après pression sur pulpe du gros orteil ou décoloration rapide de la plante du pied lors de la surélévation.

4-Troubles trophiques : sécheresse cutanée, desquamation, ongles cassants, gangrènes, ulcère artériel

A. Doppler artériel Permet d’apprécier le degré d’ischémie. Quantification par la mesure de la pression artérielle distale au niveau des artères de la cheville calcul de l’index de pression systolique :

Index = PA cheville / PA humérale L’index peut être trompeusement normal en cas de lésions très proximales ou très distales.

1-1,3	Normal
0,75-1	Artériopathie compensée
0,50-0,75	Artériopathie mal compensée
<0,50	Artériopathie sévère

B. Échographie artérielle Approche morphologique : montre les lésions. Requiert un opérateur entraîné. Artériographie

Numérisée par voie artérielle. Essentiellement pratiquée lorsque l’ion envisage une procédure de revascularisation chirurgicale ou par angioplastie transcutanée :

Insuffisance circulatoire aiguë, responsable d’une souffrance tissulaire, pouvant aboutir à la mort tissulaire en 6 heures.

C’est donc, après la rupture d’anévrysme, l’urgence vasculaire la plus impérieuse. Il faut la distinguer de l’ischémie chronique critique qui se caractérise par des douleurs et des troubles trophiques (gangrène).

Peut être très longtemps stable, peut même s’améliorer, si la circulation collatérale se développe

Souvent par poussées : rétrécissement du périmètre de marche, douleurs de décubitus, gangrène ® amputation

Risque de localisation associée de l’athérosclérose : surtout coronaire (infarctus du myocarde)

Jusqu’à la douleur, en augmentant distance et rapidité, 1 heure par jour si possible. Amélioration pas avant deux mois.

a) Angioplastie Désobstruction ou levée d’une sténose par inflation d’un ballonnet au niveau de la lésion. Se fait sous héparine, malade hospitalisé, compression prolongée au point de ponction après procédure, surveillance 24 heures. Risque d’échec immédiat et de resténose secondaire.

Quelquefois procédure complétée par la mise en place d’une endoprothèse (stent) : dispositif métallique cylindrique qui diminue le risque de resténose.

2. Ischémie aiguë Indication urgente de désocclusion. Après 6 heures les lésions nerveuses peuvent être irréversibles. Trois étapes :

Artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs aux stades évolutifs 2 et 3 de la classification de Leriche et Fontaine

L'artériopathie des membres inférieurs est fréquemment associée à d'autres localisations artérielles de la maladie athéromateuse, notamment coronaire. Le cardiologue doit tenir compte de ce contexte dans la prescription de la réadaptation cardiaque ; le programme fait chez des malades ambulatoires, non hospitalisés, comprendra entraînement en endurance à base de marche, éventuellement en milieu aquatique chaud, séances de kinésithérapie respiratoire et des membres inférieurs, et aide à la prévention secondaire (particulièrement pour le sevrage tabagique). Ainsi conçue, et prolongée au moins 6 à 12 semaines, la réadaptation cardiovasculaire permet une progression des capacités maximales et sous-maximales à l'effort, se traduisant par une amélioration sensible du périmètre total de marche, avec recul de l'apparition du seuil douloureux [31]. Ces modalités sont valables également après chirurgie de revascularisation des membres inférieurs.