Oblitérations artérielles des membres Cardiologie

Oblitérations artérielles des membres      
Le plus souvent : artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs
I – Étiologies
A. Athérosclérose
1 – Fréquence De loin la cause la plus fréquente (95%). Concerne les artères de gros et de moyen calibre .Complication fréquente de l’athérosclérose : 2 fois plus que AVC (mais 5 fois moins que infarctus myocardique). Souvent association de plusieurs localisations. Surtout après 40 ans chez homme, après 50 ans chez femme. Cinq fois plus fréquente chez homme que chez femme. 
2 – Facteurs de risque Rôle particulier de :
Tabac
Chez homme, risque x4O par rapport au non fumeur. Chez la femme non ménopausée, ne se voit que chez les fumeuses.
Diabète
Macroangiopathie diabétique. Peut s’ajouter une artériosclérose obstructive des petites artères (microangiopathie) qui accentue la sévérité clinique par détérioration du réseau d’aval. D’autre part calcifications fréquentes.
B. Artériopathies non athéroscléreuses Très rares (<5%).
1 – Maladie de Buerger     thromboangéite oblitérante. Se voit surtout chez homme, avec les particularités suivantes : précocité (souvent avant 30 ans), concerne MS et MI, association fréquente de thromboses veineuses superficielles, gracilité artérielle +++ (spasme), rôle étiologique majeur du tabac.
2 – Maladie de Takayasu  Aussi appelée maladie des femmes sans pouls. Surtout chez la femme jeune, ischémie fréquente –dans un autre territoire que les membres (cérébral, mésentérique). L’aorte elle-même est souvent concernée ainsi que plusieurs de ses branches.
3 – Vascularites PAN, LED, maladie de Horton
II – Clinique:   Classification de Leriche et Fontaine en 4 stades
Stade I LatenceMaladie souvent découverte à ce stade par examen systématique ou écho-Doppler pratiqué dans le cadre du bilan d’une autre localisation.
Stade II Ischémie relative : douleur d’effort Claudication intermittente On quantifie la claudication intermittente par le périmètre de marche : stade II fort (<200m) pu faible (>200 m). Différence entre gêne objective et gêne ressentie.Typiquement crampe du mollet, unilatérale, après une distance variable de marche, disparaissant rapidement à l’arrêt de celle-ci, réapparaissant à la reprise de la marche. Quelquefois moins typique : douleur de la cuisse ou de la fesse, ou bilatérale, ou simple pesanteur ou fatigabilité sans douleur véritable.
Stade III Ischémie permanente : douleurs de reposdouleur de décubitus   Douleurs des orteils, du pied ou de la jambe. Prédominance nocturne. Oblige souvent le patient à garder la jambe pendante en dehors de lu lit. Empêche le sommeil et retentit sur état général.
Stade IV Ischémie permanente : nécrose cutanée  troubles trophiques Escarre noirâtre d’un orteil, au début localisée puis extensive : gangrène sèche. Parfois suintante et infectée, avec œdème et rougeur des tissus voisins. Douleurs permanentes, intenses, rebelles aux antalgiques.Les différents stades ne se succèdent pas toujours dans l’ordre de gravité. Beaucoup de malades diabétiques ou âgés commencent par une gangrène d’orteil (stade IV), la cicatrisation pouvant ensuite les ramener au stade I, sans qu’il n’y ait jamais eu de stade II ni III. D’autre part le pronostic dépend davantage de la topographie des lésions que du stade fonctionnel : un stade IV peut avoir un meilleur pronostic qu’un stade II.
B. Examen clinique doit être Bilatéral et comparatif.
1 – Palpation des pouls Le pouls pédieux peut manquer physiologiquement (10% des cas)
2 – Auscultation Recherche d’un souffle systolique. Région ombilicale (bifurcation aortique), trajets iliaques (ombilic au milieu des arcades crurales), arcades crurales et triangle de Scarpa (trépied fémoral), canal de Hunter et creux poplité.          Un souffle fémoral est très spécifique (artériopathie dans 95% des cas) mais peu sensible (ne détecte que 20% des artériopathies).
3 – Refroidissement cutané Pâleur cutanée ou érythrose de déclivité, recoloration > 10 s après pression sur pulpe du gros orteil ou décoloration rapide de la plante du pied lors de la surélévation. 
4-Troubles trophiques : sécheresse cutanée, desquamation, ongles cassants, gangrènes, ulcère artériel
5 – Examen clinique complet  Carotides, pression artérielle aux deux bras
III – Examens complémentaires
A. Doppler artériel Permet d’apprécier le degré d’ischémie. Quantification par la mesure de la pression artérielle distale au niveau des artères de la cheville  calcul de l’index de pression systolique :Index = PA cheville / PA humérale  L’index peut être trompeusement normal en cas de lésions très proximales ou très distales.1-1,3Normal 0,75-1Artériopathie compensée0,50-0,75Artériopathie mal compensée<0,50Artériopathie sévère
B. Échographie artérielle  Approche morphologique : montre les lésions. Requiert un opérateur entraîné.  ArtériographieNumérisée par voie artérielle. Essentiellement pratiquée lorsque l’ion envisage une procédure de revascularisation chirurgicale ou par angioplastie transcutanée :ischémie sévère menaçante pour la conservation du membreclaudication invalidante
IV – Formes cliniquesA. Selon le siège des lésions
Fémorale superficielleLa plus fréquente. Abolition du pouls poplité et des pouls distaux. Claudication typique avec douleur du mollet.
Thrombose du carrefour aortique :syndrome de Leriche
Claudication inconstante. Plutôt fatigabilité des fesses, lombes, cuisses. Impuissance sexuelle. Abolition des pouls et fémoraux et d’aval. Le même syndrome clinique peut résulter de l’occlusion des deux fémorales.
Thrombose basse fémoro-poplitée
Précocement invalidante. Troubles trophiques. Fréquente chez le diabétique. 
B. Selon l’étiologie
Artériopathie diabétique
Fréquence des calcifications et des lésions distales associées de microangiopathie ® aggravation du pronostic.
Maladie de Buerger
Pas d’athérosclérose à l’échographie. Artères très grêles à l’artériographie. aucune anomalie métabolique. Pronostic sévère, très dépendant de la consommation tabagique.
Maladie de Takayasu
Pronostic dominé par les atteintes artérielles associées, surtout coronaires, rénales, mais aussi aorte abdominale ou thoracique, vaisseaux issus de la crosse aortique, artères rétiniennes
C. Ischémie aiguë d’un membre
1 – DéfinitionInsuffisance circulatoire aiguë, responsable d’une souffrance tissulaire, pouvant aboutir à la mort tissulaire en 6 heures.C’est donc, après la rupture d’anévrysme, l’urgence vasculaire la plus impérieuse. Il faut la distinguer de l’ischémie chronique critique qui se caractérise par des douleurs et des troubles trophiques (gangrène).
2 – Causes :thrombose
Eventualité la plus fréquente
embolies
Origine cardiaque (RM, EI…) ou artérielle pariétale (plaque ulcérée)
dissection aortique 
3 – CliniqueDouleur brutale et intense Froideur Pâleur puis cyanose Signes spécifiques : atteinte nerveuse (hypoesthésie et parésie des extenseurs des orteils) +++ 
V – EVOLUTION
A – Souvent favorablePeut être très longtemps stable, peut même s’améliorer, si la circulation collatérale se développe
B – AggravationSouvent par poussées : rétrécissement du périmètre de marche, douleurs de décubitus, gangrène ® amputation
C – Occlusion aiguë Cf. ci-dessus
D – Complication dans un autre territoire
Risque de localisation associée de l’athérosclérose : surtout coronaire (infarctus du myocarde) 
VI – TRAITEMENT
A – Prophylaxie Attention aux blessures (chaussure, soins des ongles)
B – Traitement de l’athérosclérose Facteurs de risque : tabac, diabète, HTA
C – Traitement de l’ischémie
1. marche Jusqu’à la douleur, en augmentant distance et rapidité, 1 heure par jour si possible. Amélioration pas avant deux mois.
2. Médicaments En principe pas d’indication des anticoagulants
a) vasodilatateurs Torental 400â  : 1.1.1  Praxilène 200â : 1.1.1
b) Antiagrégants Ticlidâ  : 1 cp matin et soir  Plavixâ  : 1 cp par jour
3. Revascularisation par voie percutanée
a) Angioplastie Désobstruction ou levée d’une sténose par inflation d’un ballonnet au niveau de la lésion. Se fait sous héparine, malade hospitalisé, compression prolongée au point de ponction après procédure, surveillance 24 heures. Risque d’échec immédiat et de resténose secondaire.Quelquefois procédure complétée par la mise en place d’une endoprothèse (stent) : dispositif métallique cylindrique qui diminue le risque de resténose.Chirurgie
b) Thrombolyse in situ et thrombo-aspiration Indiquées dans certains cas
4 – Revascularisation chirurgicale
a) Pontage Par autogreffe veineuse ou prothèse textile (Dacron, Téflon). Court-circuit de la zone pathologique qui reste en place Pontages : aorto-iliaque  aorto-fémoral   fémoro-poplité  Uni ou bilatéral
b) Thrombo-endartériectomieMoins employée. Seulement à l’étage aorto-iliaque et trépied fémoral. Clivage de la paroi artérielle enlevant la plaque athéromateuse.
c) Sympathectomie lombaire
Quelquefois indiquée chez malades en mauvais EG. Aboutit à la dénervation des artères des membres inférieurs et à une vasodilatation artérielle. Intervention simple et rapide. Perte de l’éjaculation si l’on ne respecte pas les ganglions supérieurs de la chaîne.Peut aussi être pratiquée par injection percutanée de phénol le long de la chaîne sympathique dans la région lombaire.
D – Stratégie du traitement
1. Artériopathie chronique
a) sujet jeunepeu invalidé  stop tabac marche mais une artériographie sera volontiers dans l’optique d’une angioplastie (par exemple sur souhaitable si sténose iliaque isolée). vasodilatateurs antiagrégants invalidé artériographie dans une optique d’angioplastie ou de revascularisation chirurgicale
b) sujet âgé
Traitement médical sauf ischémie sévère
2. Ischémie aiguë Indication urgente de désocclusion.
Après 6 heures les lésions nerveuses peuvent être irréversibles. Trois étapes :
a) Conditionner  Transfert urgent en milieu médico-chirurgical. Surveillance des signes vitaux Héparine IV au pousse-seringue électrique Antalgiques, morphine si besoin Praxilène IV ECG, RP au lit
b) Artériographie en urgence Parfois couplée à un geste de désocclusion percutanée :Angioplastie endoluminale ± stent Thrombo-aspirationVa préciser la siège de l’occlusion et souvent son mécanisme : schématiquement thrombose sur artère malade ou embolie sur artère saine.
c) Intervention chirurgicale  Selon les cas, 3 options :Embolectomie par sonde de Fogarty (artères saines) Chirurgie restauratrice par pontage Amputation (revascularisation impossible en raison d’une ischémie dépassée. 
Indication la réadaptation cardiaque
Artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs aux stades évolutifs 2 et 3 de la classification de Leriche et Fontaine
L’artériopathie des membres inférieurs est fréquemment associée à d’autres localisations artérielles de la maladie athéromateuse, notamment coronaire. Le cardiologue doit tenir compte de ce contexte dans la prescription de la réadaptation cardiaque ; le programme fait chez des malades ambulatoires, non hospitalisés, comprendra entraînement en endurance à base de marche, éventuellement en milieu aquatique chaud, séances de kinésithérapie respiratoire et des membres inférieurs, et aide à la prévention secondaire (particulièrement pour le sevrage tabagique). Ainsi conçue, et prolongée au moins 6 à 12 semaines, la réadaptation cardiovasculaire permet une progression des capacités maximales et sous-maximales à l’effort, se traduisant par une amélioration sensible du périmètre total de marche, avec recul de l’apparition du seuil douloureux . Ces modalités sont valables également après chirurgie de revascularisation des membres inférieurs. 

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